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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dexmedetomidina y manejo de dolor en cuidados paliativos.

En los cuidados al final de la vida en los pacientes de cuidados paliativos, se deben manejar síntomas graves como dolor, agitación o dificultad respiratoria durante las últimas horas o días de vida.(1)

La sedación profunda continua al final de la vida es una forma específica de sedación paliativa que requiere un plan de atención que esencialmente coloca y mantiene al paciente en un estado que no responde porque sus síntomas son refractarios a cualquier otra intervención. El objetivo general es reducir el nivel de conciencia del paciente, disminuyendo así su percepción de angustia física y/o emocional. Suele reservarse como última opción para abordar los síntomas de fin de vida que se consideran refractarios. Sin embargo, por qué método y en qué grado se implementa puede diferir entre los proveedores.(1)

Tradicionalmente, los opiáceos han sido el pilar de la terapia para el dolor. El control de la ansiolísis se ha logrado usando fármacos que actúan sobre los receptores del ácido gamma-aminobutíricos (GABA) tales como benzodiacepinas, barbitúricos, y -en algunos casos- los agentes anestésicos tales como propofol. La combinación de opiáceos y benzodiacepinas se asocia con un espectro bien conocido de efectos adversos, incluyendo sedación, depresión respiratoria, reflejos deteriorados de las vías respiratorias y delirio. El resultado involuntario de esta práctica ha sido a menudo una sedación continua hasta la muerte asociada con depresión respiratoria, pérdida de los reflejos de las vías respiratorias y la mala interacción con los seres queridos. Por otra parte, incluso cuando la paliación adecuada de los síntomas como el dolor, el hambre, la ansiedad y la angustia se logra mediante estrategias convencionales actuales, las familias de los pacientes están frecuentemente preocupadas por el estado comatoso de su ser querido y por lo tanto su incapacidad para interactuar con esa persona.(2)

La dexmedetomidina es un agonista adrenérgico a-2 central pre y post-sináptico altamente selectivo. Está químicamente relacionado con la clonidina, con una selectividad a-2:a-1 de 1600. Se utiliza comúnmente en entornos anestésicos y de cuidados intensivos para la sedación, la ansiolísis, como complemento de la analgesia, y para el tratamiento del delirio y el síndrome de abstinencia. Tiene un inicio rápido de acción, y se metaboliza en el hígado y se excreta como un glucurónido en la orina. La dexmedetomidina proporciona analgesia al unir receptores a-2 en la vía nociceptiva aferentes en el cuerno dorsal de la médula espinal, alterando así la liberación de la sustancia P.(2)

Además, su acción sobre los receptores a-2 en el locus coruleus activa las proteínas G en el tronco encefálico, lo que reduce la secreción central de noradrenalina. Este es el mecanismo por el cual atenúa las respuestas centrales al estrés, incluyendo el reflejo de excitación. La sedación causada por la acción mediada centralmente por los agonistas a-2 difiere de manera crucial de la sedación GABAérgica en que no hay depresión asociada del impulso respiratorio. En su lugar, el paciente parece profundamente sedado, pero es fácil de despertar, tranquilo e interactivo.(2)

Las reacciones adversas más frecuentes que ocurren en estudios de sedación por procedimientos no quirúrgicos, incluyen hipotensión, bradicardia y sequedad bucal. La hipertensión transitoria y la bradicardia secundaria a la estimulación periférica de los receptores alfa se ha descrito con dosis de carga. Las complicaciones cardiovasculares adicionales incluyen asistolia, la no captura del marcapasos, pausa sinusal breve, prolongación de los intervalos QT y PR, y paro sinusal. Los fabricantes advierten que "se debe administrar por infusión continua sin exceder las 24 horas". Hay datos limitados para apoyar su uso a largo plazo (más de 24 horas). Las dosis altas y la administración prolongada se han asociado con bradicardia e hipotensión. Aunque el uso de dexmedetomidina se ha asociado con hipotensión, Ebert y cols. demostraron que dosis más altas pueden conducir a un aumento de la presión arterial, pero disminuye el gasto cardiaco.(2)

La dexmedetomidina, normalmente es administrada por infusión intravenosa continua después de una dosis de carga en bolo en la UCI, puede ser administrada de forma segura y eficaz por infusión subcutánea continua, y sin una dosis de carga. La dosificación recomendada y notificada es de 1 µg/kg durante 10 minutos y luego una infusión de 0.2-1 µg/kg/h. Cuando se usa para la sedación paliativa, la dexmedetomidina, se ajusta con los objetivos de cuidado del paciente manteniendo al paciente en un estado consciente para que pueda mantener comunicación con su familia al final de la vida. Dado que la dexmedetomidina permite que un paciente se despierte suficientemente para continuar con la ingesta oral, no hay dilema ético en su uso si se administra durante semanas en lugar de horas o días, sin embargo, su uso prolongado aún causa controversia.(3)

Desafortunadamente, hay escasez de literatura y casi no hay ensayos controlados aleatorios sobre el uso de dexmedetomidina para la paliación de dolor o delirio refractario. Hay una serie de casos de tres pacientes en los que se administró dexmedetomidina por infusión intravenosa continua durante varios días, y un caso clínico de un paciente en el que se utilizó dexmedetomidina durante algunos días como puente para el tratamiento con infusión epidural continua. Sólo un estudio con pacientes pediátricos describe el uso de dexmedetomidina por infusión subcutánea continua. (3)

Pero en Pediatría, la dexmedetomidina ha tomado roles importantes y su uso es cada vez más frecuente, ya que la inminencia de muerte en un niño es una experiencia devastadora para el paciente y para su familia, en particular cuando padece una enfermedad crónica, de curso fatal. Algunos han propuesto que el agonista a2-adrenoreceptor dexmedetomidina, como un agente ahorrador de opioides en niños y adultos que reciben cuidados paliativos durante el final de su vida.(4)

En estos estudios reportados, se observó una disminución significativa en las puntuaciones de dolor después del inicio de la dexmedetomidina, así como una tendencia hacia la disminución de la ingesta de opioides. Además, la dexmedetomidina se asoció con la mejora global subjetiva en el nivel de comodidad de acuerdo a los clínicos y miembros de la familia. Estos hallazgos sugieren que el uso de dexmedetomidina como un adyuvante para el tratamiento del dolor en pacientes pediátricos y adultos durante el final de la vida es factible y se puede hacer en unidades regulares de atención hospitalaria. (4)

Además, se demostró que el uso de dexmedetomidina como un adyuvante para tratar el dolor y/o la agitación en unidades regulares de pacientes hospitalizados es factible y es prometedor para permitir el final de la vida en entornos hospitalarios distintos de las UCI. Por lo tanto, se justifican estudios adicionales del uso de dexmedetomidina durante el tratamiento de fin de vida para tratar los síntomas cuando las estrategias estándar fracasan o están asociados con efectos adversos.(4)

Un reciente análisis retrospectivo basado en datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica y de la Base de Datos Premier Perspective entre 2007 y 2011 observó que los pacientes que reciben sedación paliativa han demostrado sobrevivir más tiempo que los pacientes no tratados.(4)

La dexmedetomidina parece tener un gran potencial para el uso en el cuidado al final de la vida. Es un sedante potente que también posee propiedades analgésicas y opioides. Sus efectos sedantes inducen un estado de no-REM como el sueño que fomenta el despertar fácil si se desea. Causa amnesia dependiente de la dosis y puede reducir la probabilidad de delirio en comparación con las benzodiacepinas. Con cada uno de estos efectos lo sugiere como una medicación útil en el contexto de sedación paliativa o sedación utilizada durante la retirada del soporte.(5)

A pesar de estos los beneficios, los posibles efectos secundarios deben ser considerados antes de la dexmedetomidina se utiliza como terapia primaria en la sedación paliativa. Otros factores que también pueden moderar el uso de la dexmedetomidina en los cuidados paliativos es que es metabolizado por el hígado, y por lo tanto puede ser menos seguro en pacientes con insuficiencia hepática, se elimina casi por completo (95%) por los riñones y algunos han sugerido el ajuste de la dosis para evitar la sedación excesiva. Además, aunque los beneficios a corto plazo de la dexmedetomidina se están consolidando, no se ha estudiado la seguridad de su uso a largo plazo como extensivamente. Los informes de casos y los análisis retrospectivos sugieren que las infusiones utilizadas durante días o semanas son, en la mayoría de los casos, relativamente seguras y bien toleradas.(5)

A pesar de estas preocupaciones y efectos adversos potenciales, la dexmedetomidina parece ofrecer algunas ventajas en comparación con otros medicamentos utilizados en la sedación paliativa. En contraste con la ketamina y su estado disociativo, la dexmedetomi- dina permite que los pacientes se despierten fácilmente. Los agentes como el midazolam y el propofol pueden requerir un cambio de dosis para permitir la interacción. Aunque no es tan efectiva como las benzodiazepinas, la dexmedetomidina inhibe el recuerdo de una manera dependiente de la dosis. A diferencia de los barbitúricos y las benzodiazepinas, la dexmedetomidina tiene propiedades analgésicas. Además, tiene múltiples ventajas de administración sobre el propofol. El propofol provoca dolor en la inyección, mientras que la dexmedetomidina no, y la dexmedetomidina puede administrarse subcutáneamente, ampliando el alcance de donde se puede administrar. Por último, los efectos limitados de la dexmedetomidina sobre el impulso respiratorio, combinados con su falta de efecto sobre la permeabilidad de las vías respiratorias superiores, pueden hacerla más segura que el propofol, las benzodiazepinas y los opioides en el cuidado al final de la vida.(5)

Conclusiones

Actualmente la FDA ha aprobado el uso de dexmedetomidina como infusión continua durante un máximo de 24 horas. Se utiliza comúnmente en entornos anestésicos y de cuidados críticos para la sedación de pacientes intubados, sedación para procedimientos en pacientes no intubados, ansiolísis, analgesia adyuvante y tratamiento del delirio y de la abstinencia de sustancias. Hay poca experiencia con su uso fuera de los entornos de cuidados críticos monitoreados, y no hay pautas para su uso en entornos no supervisados.

Ciertamente ha aumentado el interés en las aplicaciones potenciales de la dexmedetomidina en el campo de los cuidados paliativos. Se ha descrito para la sedación de trastornos intratables, la facilitación de la liberación terminal del ventilador, el manejo del delirio intratable secundario al dolor por cáncer, y la analgesia adyuvante para el dolor de cáncer intratable.

Como describe la literatura actual, este fármaco es de utilidad para la ansiolísis y como un complemento a la analgesia en situaciones del fin de la vida donde las terapias convencionales son insuficientes o resultan en sedación excesiva. También demuestra la seguridad de la infusión cuando se utiliza durante 24 horas en combinación con otros medicamentos paliativos tradicionales como la morfina y midazolam. Es necesaria una investigación adicional para determinar hasta qué punto la dexmedetomidina podría utilizarse en el contexto de la medicina paliativa, fuera de un entorno supervisado y durante más de 24 horas.

Bibliografía

  1. Bodnar John. A Review of Agents for Palliative Sedation/Continuous Deep Sedation: Pharmacology and Practical Applications. 2017. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy, 31:1, 16-37, DOI: 10.1080/15360288.2017.1279502.
  2. Majumdar Mainak, Wilks Bernadette and Charlesworth David. Safe and Efficacious Use of Dexmedetomidine over a Prolonged Duration for Anxiolysis and as an Adjunct to Analgesia during End-of-Life Care. 2015. Journal of Palliative Care 31:4; 265–267.
  3. Hilliard Neil, Brown Stuart and Mitchinson Steve. A case report of dexmedetomidine used to treat intractable pain and delirium in a tertiary palliative care unit. 2014. Journal of Palliative Medicine, 1-4. DOI:10.1177/02692163145569
  4. Burns et.al. The Use of Dexmedetomidine in Pediatric Palliative Care: A Preliminary Study. 2017. Journal of Palliative Medicine. DOI: 10.1089/jpm.2016.0419
  5. O’hara et al. Dexmedetomidine for sedation during Withdrawal of support. 2015. Palliative Care: Research and Treatment:9 15–18 doi:10.4137/PCrt.s27954.

Resumen a cargo de Lilia Mariel Alonso Ávila (Anestesiología).


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