Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Estrategias perioperatorias para manejo del dolor en amputados.

En los Estados Unidos se realizan aproximadamente 185, 000 amputaciones anualmente.(1) El dolor posterior a la amputación involucra dolor nociceptivo, secundario a lesiones óseas y de tejidos y dolor neuropático por trauma neuronal directo además de sensibilización central, lo cual conduce a un componente mixto y por consiguiente una variedad amplia de síndromes dolorosos.(2) Se ha identificado que el dolor posoperatorio severo está asociado con un riego mayor de desarrollar dolor crónico, por lo que un tratamiento agresivo y temprano tiene el potencial de hacer una diferencia sustancial a corto plazo y más importante aún a largo plazo.(3) A pesar de esto, hay poca información acerca de estrategias que se realicen el en periodo perioperatorio para tratar el dolor agudo posterior a una amputación que se ha reportado cercano al 30% para dolor residual y 25% para dolor de miembro fantasma en los primeros días del posoperatorio con una intensidad moderada a severa.(1)

Factores de riesgo para dolor agudo significativo después de amputación:

El dolor previo a la amputación es un factor de riesgo ampliamente reconocido para desarrollar dolor de miembro fantasma en la primera semana del posoperatorio como lo demostró Hanley y cols. De manera similar Nikolajsen y cols. Demostraron que la intensidad del dolor pre amputación es más significativo como factor de riesgo que la duración de este dolor.(1) Karanikolas y cols en un estudio prospectivo aleatorizado divide a los pacientes para recibir diferentes modalidades de analgesia pre y posoperatoria para amputación de extremidad inferior iniciando 48 horas previas a la cirugía y continuando hasta 48 horas posteriores a esta, los resultados concluyen que una analgesia óptima pre y posoperatoria disminuyen dolor de miembro fantasma a los 6 meses posteriores a la cirugía. De igual manera se ha comprobado que el uso de opioides previo a la cirugía, amputaciones bilaterales, múltiples cirugías, edad avanzada y la ansiedad preoperatoria son predictores de dolor temprano y severo de miembro fantasma.(1, 4).

Consideraciones quirúrgicas:

La técnica quirúrgica tiene como principal objetivo preservar la mayor cantidad de tejido para maximizar función mecánica posquirúrgica, teniendo como pilares fundamentales una manipulación gentil de tejidos blandos, una transección de nervios limpia y evitar compromiso del tejido muscular.(1)

Manejo Perioperatorio:

Es necesario la aplicación de medidas farmacológicas, intervencionistas e integrativas para minimizar la probabilidad de sufrir dolor tanto somático como neuropático en el periodo perioperatorio.(1)

Modalidades farmacológicas:

Gabapentinoides: Son agonistas en la subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio dependiente de voltaje y receptores GABAb en el SNC. Tienen un buen perfil de seguridad, pocas interacciones medicamentosas y una eficacia demostrada en dolor neuropático y nociceptivo.(2) Meta análisis aseguran que su administración perioperatoria tiene efecto ahorrador de opioide así como impacto analgésico, sin embargo, no ha sido demostrado consistentemente debido a varios factores tanto por parte del paciente, de la cirugía o de la dosificación en sí. Hasta la fecha no existe estudio que valore dolor posoperatorio a los 7 días después de la amputación ni el tiempo ni la dosis necesaria de gabapentinoides.(1) Nikoljsen y cols estudió el uso post operatorio temprano de gabapentina después de amputación sin encontrar algún beneficio para dolor de muñón o de miembro fantasma. Humble y col realizaron una revisión sistematizada en la cual no se encontraron beneficios en el control de dolor agudo posoperatorio con gabapentinoides, sin embargo, los pacientes incluidos en el estudio presentaban dolor crónico secundario a patología vascular, lo cual puede alterar las interpretaciones del estudio. Sin embargo, al ir en aumento la evidencia del uso de gabapentinoides para prevenir dolor crónico post operatorio podría ser razonable iniciar la terapia preoperatoriamente si la condición clínica lo permite y continuarlo posterior a la operación hasta que sea clínicamente necesario.(2,3)

Antidepresivos tricíclicos: Tienen un papel sumamente limitado en el manejo de dolor agudo posterior a amputación. Generalmente están contraindicados por las comorbilidades existentes en los pacientes, su efecto analgésico tiene un inicio muy lento, no han demostrado efectividad en éste ámbito.(2)

Antagonistas de receptor NMDA: en particular ketamina tiene efecto anti- neuropático, anti- nociceptivo y anti- hiperalgésico, tiene un muy establecido efecto ahorrador de opioide en el periodo perioperatorio, además de ser segura y no requerir ajuste de dosis en pacientes con enfermedad renal. Sin embargo, los resultados son contradictorios cuando se aplica éste fármaco en el contexto de manejo de dolor posoperatorio mediante infusión continua.(2) Humble y cols en una revisión sistematizada describen el uso de ketamina intravenosa en tres estudios para control de dolor agudo y crónico posoperatorio no hallando un impacto significativo. Memantina es otro antagonista del receptor NMDA, a diferencia de ketamina, es relativamente libre de efectos psicotrópicos, no tiene metabolitos activos y su vida media en el SNC llega a ser de 80 horas. De igual manera los resultados en cuanto a su eficacia en el dolor posoperatorio son inconclusos.(2,3)

Calcitonina: Su mecanismo analgésico permanece poco claro, aunque se cree que aumenta la liberación de B-endorfinas, interacción con vías serotoninérgicas descendentes, inhibición de prostaglandinas y producción de citocinas. Se ha encontrado que la calcitonina tiene eficacia analgésica en una amplia gama de trastornos del dolor incluyendo el dolor de miembro fantasma en varios informes de casos tempranos. Un pequeño estudio realizado por Jaeger y cols confirmó los beneficios de un corto curso de tratamiento de la calcitonina en el dolor de miembro fantasma cuyos efectos aún eran evidentes en el seguimiento de 1 año más tarde.(3) De igual manera Ayman y cols en un estudio aleatorizado doble ciego en 60 pacientes diabéticos encontraron que el uso preventivo de clacitonina y bupivacaína para anestesia neuroaxial disminuía la intensidad de dolor de miembro fantasma así como la incidencia de alodinia e hiperalgesia en pacientes amputados durante el primer año posterior a la cirugía.(5) Debido a su buen perfil de seguridad, baja incidencia de efectos adversos y su eficacia debería ser considerada una opción para el manejo temprano de dolor agudo de miembro fantasma.

AINE/ Acetaminofén: Numerosos estudios en no amputados demuestran sus propiedades analgésicas y ahorradoras de opioide. AINE deben ser considerados como parte de un régimen multimodal teniendo en cuenta las comorbilidades propias de cada paciente.

Modalidades Intervencionistas: La literatura es significativamente heterogénea debido al diseño de los estudios, las técnicas elegidas, las dosis utilizadas y los resultados medidos. Tanto bloqueos periféricos como neuroaxiales tiene un rol establecido medido con menores puntajes de intensidad de dolor, efecto ahorrador de opioide, alta temprana, y mejoría en variables hemodinámicas.(1)

Analgesia neuroaxial: Se ha descrito como una técnica adecuada para el manejo post operatorio de dolor de muñón ofreciendo varias ventajas sobre el uso de técnicas farmacológicas sistémicas, puede ser iniciada previa a la cirugía o incluso al término de ésta.(2) Lambert y cols demuestran que pacientes con analgesia peridural tuvieron menores puntajes de dolor al compararlos con pacientes en quienes se colocó analgesia perineural distal. De la misma manera Ong y cols estudió el efecto de la analgesia peridural en pacientes amputados de extremidad inferior llegando a la conclusión de que el manejo del dolor en la primera semana era mejor que con el uso único de opioides. Humble y cols en una revisión sistematizada encuentran que el dolor posoperatorio en amputaciones es mejor controlado con analgesia peridural, sin embargo, en aquellos pacientes con dolor crónico por patología vascular no disminuía la incidencia de dolor de miembro fantasma crónico. En ésta misma revisión se evalúa cual sería el mejor momento para iniciar la analgesia encontrando en la mayoría de los estudios que la optimización de dolor preoperatorio impacta de manera importante en la incidencia de dolor agudo y crónico. Sin embargo, e necesario tener en cuenta que su uso no es inocuo y no siempre es la técnica de elección.(1,3)

Catéteres perineurales: La colocación de catéter perineural distal para la administración de anestésico local en el periodo posoperatorio ha sido de utilidad debido a que es un medio simple y altamente efectivo para administrar analgesia de buena calidad por periodos prolongados hasta de 9 días, con la necesidad de mínimo monitoreo y virtualmente libre de efectos sistémicos, sin embargo, no impacta en los puntajes de dolor agudo y comparado con analgesia peridural confieren menor control de dolor, es necesario recalcar que su colocación es útil para cubrir únicamente un nervio, mientras que el dolor de la extremidad amputada involucra varios nervios que contribuyen al dolor agudo, tampoco es útil para analgesia de tejidos blandos circundantes. Borghi y cols. Demuestra una reducción significativa en la incidencia de dolor de miembro fantasma a 2% con el uso de bloqueo perineural por un periodo de 80 días posterior a la amputación.(1,2)

Técnica anestésica: Hekimoglu y cols en el año 2011 realiza un estudio retrospectivo en el cual evalúa los efectos de la técnica anestésica sobre el dolor fantasma, sensaciones fantasmas y dolor de muñón después de la amputación de extremidad inferior en 92 pacientes encontrando que los pacientes que recibieron anestesia epidural y bloqueo de nervios periféricos tuvieron menos dolor en la primera semana posterior a la cirugía en comparación con aquellos pacientes que recibieron anestesia espinal o general, después de éste periodo no hubo una diferencia significativa.(6)

Hasta la fecha existe evidencia de que una analgesia agresiva perioperatoria debe instaurarse en todos los pacientes que serán sometidos a amputación. Las modalidades intervencionistas deben servir como la primera línea para proveer analgesia extendida aunada a modalidades farmacológicas. Si el dolor preoperatorio es significativo, la analgesia neuroaxial o perineural debe ser colocada y administrada previo al día de la cirugía y ser mantenida hasta que los síntomas de dolor son tolerables. Es necesaria una vigilancia y monitoreo hasta el alta del paciente para un adecuado control de dolor y una transición adecuada al manejo extra hospitalario.(1)

Bibliografía

  1. Kent M, Hsia H, Van de Ven T, Buchheit T. Perioperative Pain Management Strategies for Amputation: A Topical Review. Pain Medicine 2016; 0: 1 – 16.
  2. Neil FRCA FFPMRCA. Pain After amputation. BJA Education 2016; 16(3): 107 – 112.
  3. S.R. Humble, A.J Dalton, L. Li. A systematic review of therapeutic interventions to reduce acute and chronic post-surgical pain after amputation, thoracotomy or mastectomy. Eur J Pain 2015; 19: 451 – 465.
  4. M. Karanikolas, D. Aretha, L. Tsolakis, G. Monantera, P. Kiekkas et al. Optimized Perioperative Analgesia Reduces Chronic Phantom Limb Pain Intensity, Prevalence, and Frequency. Anesthesiology 2011; 115(5): 1144- 1154.
  5. Ayman A. Yousef, Amr M. Aborahama. The preventive value of epidural calcitonin in Patients with lower limb amputation. Pain medicine 2017; 00: 1 – 7.
  6. S. Hekimoglu, A. Colak, C. Arar, E. Tutunculer, N. Sut et al. A Restrospective Trial Comparing the Effects of Different Anesthetic Techniques on Phantom Pain After Lower Limb Amputation. Curr Therapeutic Research 2011; 72(3): 127 -137.

Resumen a cargo de Miguel Abraham Rodríguez Castillo (Anestesiología, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?