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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor Crónico Postoperatorio.

Toda intervención quirúrgica se asocia a dolor agudo postoperatorio (DAP) cuya intensidad va disminuyendo durante los primeros días y semanas paralelo a proceso de reparación celular, sin embargo, no siempre sucede esto y se clasificará como dolor crónico postoperatorio (DCP) cuya definición por Mc Rae es basada en los siguientes aspectos: dolor tras un procedimiento quirúrgico, con una duración mínima de dos meses, que otras etiologías del dolor hayan sido excluidas y que haya sido descartada cualquier causa preexistente.(1) Sin embargo, en las definiciones más recientes se suman conceptos mayores para definir el DCP, en estos criterios se incluyen:

  1. Dolor crónico postquirúrgico sea una continuación del dolor agudo postoperatorio o se desarrolle posterior a un periodo asintomático.
  2. Dolor crónico postoperatorio que muestre mayor intensidad o diferentes características que el dolor prequirúrgico.
  3. El punto de corte se ha modificado para finalizar en 3 meses después de la cirugía porque el tiempo de curación difiere entre los diferentes procedimientos.(5)

El DCP representa un importante problema clínico: retrasa la recuperación y el regreso a la vida habitual. Incluso bajos niveles de dolor residual se encuentran asociados a disminución de las funciones físicas y sociales, disminuyendo también la percepción de salud general. (3) Desde el punto de vista fisiopatológico existen dos tipos de DAP: inflamatorio y neuropático, serán determinantes cuando se produce la transición de DAP a DCP. El DCP se ha asociado más a percepción dolorosa de características neuropáticas, localización en una zona neuroanatómica definida o lesión nerviosa, en cuanto al dolor esto es que presente fenómenos sensitivos negativos (pérdida de sensaciones de tacto, temperatura o presión) y positivos (dolores espontáneos, disestesias, alodinia, hiperalgesia e hiperpatía). Aunque el DCP puede tener así características de dolor inflamatorio. (1)

La incidencia que llega a presentar el dolor crónico postoperatorio varía de un procedimiento a otro. Amputación 50-80%, toracotomía 30-50%, cirugía BP coronario 30-50%, mastectomía 20-50%, herniorrafia 5-35%, cesárea 6-10%, vasectomía 5-18%. Podemos encontrar factores pronósticos en el DCP que podemos dividir en quirúrgicos: preoperatorios como la predisposición genética, la presencia de dolor preoperatorio, reintervención sobre la misma zona, sexo femenino, edad menor a 55 años, ansiedad, catastrofismo y conflictos jurídicos o laborales. Factores psicosociales como personalidad introvertida, hipersensibilidad emocional, miedo a cirugía, vulnerabilidad psíquica y construcción mental cercana al neuroticismo. Dentro del intra y postoperatorio los pronósticos son cirugías mayores, invasivas, mayor duración, complicaciones postoperatorias, diferencias en técnica anestésica, dolor agudo postoperatorio, depresión, insomnio. (1)

La prevalencia del dolor postoperatorio crónico podemos observar en diferentes estudios como el de Crombie et al, que incluye pacientes adultos en clínicas de dolor con un porcentaje de 22%, Macrae et al en población adulta del 10-50%, Fletcher et al en adultos internados de 11.5% y Nickolajsen and Brix con población pediátrica del 13%. (5)

Examinando como pueden estar asociados los factores prequirúrgicos como ansiedad y depresión se han realizado múltiples estudios que asocian éstos factores con el DCP, Un tercio de los pacientes sometidos a cirugías cardiacas experimentan nieles elevados de depresión y ansiedad y esto ha sido asociado a malos resultados en las escalas de dolor a un año de seguimiento, algunos presentan empeoramiento de su perfil psicológico un año después del procedimiento quirúrgico.

En un estudio realizado en 1071 pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva para remplazo de válvula usando un abordaje medial de esternotomía, se evaluaron previo a cirugía factores sociodemográficos, presencia de dolor no anginoso y anginoso, cuestionarios validados de salud física y mental, de ansiedad y depresión, tendencia la catastrofización, discapacidad por dolor y discapacidad en 7 actividades diarias por dolor, escalas de dolor, escala de interferencia por dolor, tos, apetito y concentración. Posterior a la cirugía, 24, 48, 72 hrs y 7 días, así como a los 3, 6, 12 y 24 meses posterior a la cirugía se aplicaron las mismas encuestas.

Los pacientes pudieron ser clasificados en uno de tres perfiles de depresión y uno de tres perfiles de ansiedad. Se pudo concluir finalmente que las trayectorias de ansiedad, no las trayectorias de depresión, podían predecir con significancia la presencia y severidad de DCP a dos años de seguimiento de la cirugía. Con esto podemos identificar pacientes con características de base con elevado riesgo de desarrollar elevado estés psicológico y alto riesgo de DCP. (2)

En otro estudio de DCP, con 245 pacientes sometidos a cirugía electiva, se obtuvieron datos clínicos , psicológicos y sociales en hospital un día antes de la intervención quirúrgica; escala de 11 puntos para evaluar la intensidad del dolor, una escala de ansiedad y depresión desarrollada específicamente para evitar relacionarlo con síntomas somáticos. Se realizaron los mismos controles a los 6 meses posteriores a la cirugía donde evaluaban sus síntomas durante los últimos 3 meses. En los resultados 51 % de los pacientes no sufren desorden de ansiedad, 16.1 presentan ansiedad moderada y 31.8% presentan datos relevantes de ansiedad. Aproximadamente 51.6% no sufren depresión preoperatoria, 14.5 sufren depresión moderada y 33.2% síntomas clínicos relevantes de depresión. 6 meses después de cirugía la media en la escala de dolor crónico fue 3 (0-11). Ellos encontraron una relación directa entre mayores niveles de dolor postoperatorio inmediato y menor tasa de resolución mostraron niveles mas altos de intensidad en el seguimiento incluso en control de las variables demográficas y psicosociales; un control óptimo del dolor podría prevenir sensibilización central y por consecuencia disminuir DCP.

En este estudio no se encontró relevancia significativa directa entre ansiedad y depresión a los seis meses para el desarrollo de DCP, sin embargo, se encontró que tuvieron ambas efectos indirectos en el nivel de intensidad de dolor a los 6 meses; los pacientes ansiosos tuvieron niveles mas intensos de dolor postoperatorio inmediato, lo que indirectamente llevó a mayor movilización de apoyo social, aumento en el consumo de analgésicos y mayor número de consultas a médicos y enfermeras que los pacientes no ansiosos. Los pacientes con depresión buscaron menos atención médica lo que se reflejó en menor control del dolor. En cuanto a las características educacionales los pacientes con mayores estudios presentaron un factor protector contra el DCP. (3)

El dolor crónico postoperatorio es regularmente asociado con un origen neuropático aunque aun se encuentra en discusión si se trata de un dolor neuropático o lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial. Se ha clasificado como posible, probable y definitivo el grado de dolor neuropático, por lo tanto, cualquier dolor postquirúrgico con apropiada distribución podría, acorde con el algoritmo, clasificarse posiblemente como dolor neuropático. Se realizó estudio en el que se incluyeron 74 pacientes, se les realizaron pruebas y escalas de estrés, dolor basal y postoperatorio, adicional a los síntomas de pérdida o aumento sensorial se realizó una prueba cuantitativa sensorial que permite precisar la descripción de la alteración en la función sensorial.

De los pacientes que reportaron en la consulta de seguimiento DCP, fueron mas propensos a presentar anormalidades sensoriales que aquellos que no reportaron dolor, sin embargo, no hubo diferencia significativa en la asociación entre la intensidad del dolor y la presencia de hipoestesia, hiperestesia o alodinia. Los individuos con o sin DCP no difirieron de manera significante en sexo, edad, IMC, catastrofización del dolor, estrés psicológico o tolerancia al frio.

En cuanto a estudios retrospectivos para confirmar alguna técnica anestésica que reduzca el riesgo de padecer DCP, se encuentran para histerectomía y cesárea que demuestran un efecto protector de la anestesia espinal respecto a la anestesia general. (1)

Bibliografía

  1. Ribera, H. Esteve, N. Garrido, J. La transición de dolor agudo postoperatorio a crónico:¿qué sabemos?. Revista de la Sociedad Española de Dolor, (2012). 19 (4), 197-208.
  2. Pagé, G. Watt-Watson, J. Choniere, M. Do depression and anxiety profiles over time predict persistent post-surgical pain? A study in cardiac surgery patients. European Journal of Pain. 2017.
  3. Althaus, A. Arránz, O. Neugebauer, E. Distinguishing between pain intensity and pain resolution: Using acute post-surgical pain trajectories to predict chronic post-surgical pain. European Journal of Pain. 2014.(18) 513-521.
  4. Johansen, A. Schirmer, H. Nielsen, S. Persistent post-surgical pain and signs of nerve injury: the Tromso Study. International Journal Of Anesthesiology and Intensive Care, Pain and Emergency Medicine. 2016. 380-392.
  5. Lavand’homme, P. Transition from acute to chronic pain after surgery. Pain. 2017. (158) S50-S54 .

Resumen a cargo de Rosa Itzel González Marroquín (Anestesiología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”).


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