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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Uso de analgesia peridural para cirugia de tórax.

El dolor postoperatorio es uno de los factores más importantes que afectan la morbilidad del paciente. La toracotomía es considerada como una de las cirugías con dolor postoperatorio agudo más severas.

El dolor agudo en estos procedimientos puede conducir a complicaciones respiratorias y cardiovasculares. La tos y el aclaramiento de las secreciones pueden deteriorarse después de la toracotomía en pacientes con analgesia inadecuada. Esta condición puede prolongar la hospitalización y retrasar el alta hospitalaria con el aumento del costo. Por esta razón se pueden utilizar diferentes métodos analgésicos como analgesia epidural torácica, bloqueos paravertebrales y analgésicos sistémicos considerados para este fin (1)

Se ha establecido la anestesia epidural torácica como una piedra angular en el cuidado perioperatorio para cirugía torácica y abdominal mayor que proporciona analgesia eficaz. Además de sus propiedades analgésicas, los efectos del catéter peridural sobre la respuesta al estrés neurohumoral postoperatoria, la fisiopatología cardiovascular y la disfunción intestinal han estado en el foco de investigaciones clínicas y experimentales durante muchos años(2).

Se realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados para comparar anestesia combinada general epidural seguida de analgesia postoperatoria epidural, con anestesia general seguida de analgesia postoperatoria parenteral pero no epidural, en pacientes intervenidos de cirugía toracoabdominal. Los resultados principales de esa revisión sistemática concluyeron que con la anestesia combinada seguida de analgesia postoperatoria por vía epidural en cirugía toracoabdominal se producen menos casos de insuficiencia respiratoria así como una mejor analgesia, al menos en el primer día de postoperatorio(5). Sigue siendo un tema de controversia si el catéter peridural disminuye la incidencia de dolor postoperatorio crónico. Dolor a largo plazo después de una toracotomía (mayor de 2 meses) tiene una incidencia de 30 -50%(3). La capacidad del catéter peridural para disminuir el dolor de la toracotomía a largo plazo es posiblemente a través de control agresivo perioperatorio del dolor, esto sugerido por ensayos clínicos tempranos, pequeños. Sin embargo, el catéter peridural iniciado antes de la incisión quirúrgica no reduce la incidencia de dolor crónico post-toracotomía(3).

Con respecto al momento de la colocación del catéter peridural se han realizado varios estudios para evaluar esto, entre ellos un ensayo clínico que evalúa la efectividad de la analgesia epidural torácica preemptive en la cirugía torácica(1). El objetivo de este estudio es averiguar si el inicio preoperatorio de la analgesia epidural es superior en comparación con la iniciación postoperatoria en el dolor post toracotomía. El estudio fue realizado en pacientes entre los 18 y 65 años, ASA I y III sometidos a toracotomía unilateral electiva, los cuales se dividieron en dos grupos (preemptive n=22 y control n= 22); el catéter peridural fue colocado en los espacios intervertebrales T5-8. Se preparó una solución analgésica para la infusión epidural que contenía levobupivacaína al 0,1% y 2 µg / ml de fentanilo. Para los pacientes en grupo preemptive se administró 0,1 mL / kg de solución peridural estándar en bolo 20 min antes de la incisión quirúrgica a través de un catéter epidural.

La infusión epidural con 10 ml / h de la misma solución fue iniciado 45 minutos después de la dosis en bolo y fue continuado durante la operación a través de un catéter epidural. En pacientes grupo control volumen igual de suero fisiológico Se administró como un bolo y la infusión vía catéter epidural durante la operación. 0,1 mL / kg de solución epidural estándar así como un bolo a través del catéter epidural 20 min antes de que el paciente se despertara. Los resultados mostraron que las puntuaciones respecto al dolor postoperatorio en reposo y el dolor al toser fueron más bajas en el grupo peridural que en el grupo control así como la demanda respecto a las dosis administradas de analgesia en el postoperatorio. Por lo tanto se pudo concluir que el catéter peridural preemptive puede ofrecer una mejor analgesia después de cirugía torácica(3).

Otro estudio que evalúa esto, en el cual el objetivo principal fue evaluar los efectos a largo plazo con respecto al dolor en el sitio de herida quirúrgica después de cirugía de toracotomía mayor del catéter peridural torácico y la analgesia intravenosa de desketoprofeno concluyó que la aplicación combinada de desketoprofeno intravenoso preemptive y analgesia torácica epidural reduce el dolor crónico postoracotomia(4).

La analgesia epidural torácica, utilizando combinaciones de anestésico local y opiáceo, sigue siendo una herramienta clave para el manejo del dolor agudo en pacientes sometidos a cirugía torácica y abdominal superior. El catéter peridural es beneficioso al proporcionar analgesia en comparación con los opioides parenterales, disminución de las complicaciones pulmonares y duración de la ventilación mecánica, disminución del catabolismo postoperatorio y disminución de la duración del íleo postoperatorio después de la cirugía abdominal. Las complicaciones asociadas con el catéter peridural parecen ser raras(3).

Por lo que podríamos concluir de toda esta revisión que n los adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general, la analgesia epidural concomitante reduce la mortalidad postoperatoria y mejora una multitud de parámetros de morbilidad cardiovascular, respiratoria y gastrointestinal en comparación con los pacientes que reciben analgesia sistémica. Debido a que los efectos adversos y los fallos técnicos no pueden descartarse, se recomiendan análisis individuales de riesgo-beneficio y atención profesional.

Bibliografía

  1. The Effectiveness of Preemptive Thoracic Epidural Analgesia in Thoracic Surgery, Engin Ertur and et al, BioMed Research International, 13 march 2014, Article ID 673682, 6 pages.
  2. Risks and benefits of thoracic epidural anaesthesia, H. Freise and H. K. Van Aken, British Journal of Anaesthesia, 4 noviembre 2011 vol 107, pag 859–68.
  3. Thoracic Epidural Analgesia and Acute Pain Management, Smith C. Manion, M.D., Timothy J. Brennan, Anesthesiology, july 2011. V 115, No 1 pag:181– 8.
  4. The effect of pre-emptive intravenous Dexketoprofen + thoracal epidural analgesia on the chronic post-thoracotomy pain, Mehmet Comez , Mine Celik and et al, Int J Clin Exp Med, 30 mayo 2015, pag 8101-8107.
  5. Anestesia combinada general-epidural versus anestesia general, morbimortalidad y eficacia analgésica en cirugía toracoabdominal. Revisión sistemática-metaanálisis, J. M. Seller Losadaa, C. Sifre Julioa, V. Ruiz Garcíab, Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008, volumen 55: 360-366.

Resumen a cargo de Heidy Paola Jaime Sarmiento (Anestesiología, INCMNSZ).


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