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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Delirium terminal.

El delirium se define como un estado confusional agudo caracterizado por ser fluctuante, con inatención, pensamiento desorganizado y alteraciones de la conciencia. Se pueden ver afectadas distintas áreas cognitivas como memoria, orientación, lenguaje, habilidades visoespaciales, percepción. Incluso puede incluir alucinaciones y alteraciones del sueño. Es sumamente estresante tanto para el paciente, como para sus familiares que lo rodean. Aunque el delirium no sea en paciente terminal, es predictivo de peores desenlaces durante la hospitalización, especialmente en los pacientes de mayor edad. En los adultos mayores de 70 a 99 años, si se presenta éste síndrome conlleva una mortalidad anual del 5.2 %. La prevalencia del delirium en pacientes paliativos va del 3 al 45%, y en los pacientes en estado terminal puede presentarse hasta en el 90% de los casos. Cuando se considera como delirium terminal, el síndrome puede ser persistente o refractario, llevando a la sedación del paciente. La sedación paliativa hablando en cuanto al delirium, tiene una prevalencia del 14 al 91%.

Como bien se conoce hay factores predisponentes y precipitantes para que un paciente desarrolle delirium, sin embargo en los pacientes terminales, hay que determinar si el delirium aun es potencialmente reversible, como menciona Bush y cols, cerca del 50% de los episodios de delirium en estancias paliativas es reversible, ya que en muchas circunstancias es debido a medicamentos, trastornos hidroelectrolíticos, e infecciones. Muchas veces en éste contexto el médico se ve en medio de dos vertientes marcada por extremos polares: uno es el nihilismo terapéutico con episodios potencialmente reversibles y el otro es un tratamiento demasiado agresivo que añade carga y morbilidad al final de la vida. Los principios fundamentales de los cuidados paliativos apoyan un enfoque individualizado de la decisión final sobre la identificación y el manejo de precipitantes. Hay factores de peor pronóstico en el paciente que bien pudieran ayudar a definir sobre si no se caería en medidas fútiles para su intervención, como que los episodios de delirium no tengan recuperación, que tenga factores precipitantes irreversibles, y un grado de demencia previa avanzado. Cuando se desarrolla por encefalopatía metabólica o por hipoxia es particularmente resístete al tratamiento.

Sin embargo hay que tomar en cuenta que también para el familiar o cuidador del paciente, sobre todo por la inhabilidad del paciente para comunicarse, y ya que se encuentra en una fase terminal, crea una angustia mayor en su familiar, ya que se verá obligado a la toma de decisiones independientemente del pronóstico de su paciente, llevándolo a la inquietud y a la consideración de los beneficios de la investigación de los factores precipitantes, la carga de tratamiento y la sedación.

Para la identificación de los factores que precipiten el delirium, se debe de hacer búsqueda tanto en las consecuencias de la enfermedad de base, como en aquellas que son secundarias a la hospitalización, o bien que sean dañinas para el entorno del paciente. Grassi y cols, recomiendan el empleo de un acrónimo en búsqueda de las causas de delirium por sus siglas en ingles se describen de la siguiente manera: I WATCH DEATH (infecciones, abstinenecia, causas metabólicas agudas, trauma, patología del sistema nervioso central, hipoxia, deficiencias, endocrinopatías, causas vasculares agudas, toxinas o drogas, metales pesados), DELIRIUM (drogas, trastornos electrolíticos, abstinencias, infecciones, déficits sensoriales, infecciones intracraneales, retención urinaria o fecal, causas miocárdicas o pulmonares), THINK (situaciones tóxicas, choque, deshidratación, medicamentos, falla orgánica, hipoxemia, infecciones, inmovilidad, falta de dispositivos como auditivos, anteojos, mala higiene del sueño, ruidos, trastornos electrolíticos), DIMES (drogas, infecciones, causas metabólicas, causas ambientales, causas estructurales).

En cuanto a pruebas diagnósticas, hay una amplia variedad descritas en la literatura, desde el uso del DSM V, criterios de CAM, MDAS, entre otros, los cuales algunos tienen la ventaja de ser aplicables por gente que no necesariamente sea médico, ya que los ítems son claros. Sin embargo en algunos casos severos no es práctica la aplicación de estas escalas, donde la cooperación y la comunicación son limitadas, lo que disminuye su confiablidad. Muy frecuentemente es necesario hacer uso de los familiares, así como del historial del paciente. Cuando se quedan dudas en cuanto al diagnóstico, se recomienda valoración por especialidades como psiquiatría.

Ahora bien, ¿cómo se debe de manejar el delirium en pacientes paliativos? Hay evidencia sólida de que las intervenciones preventivas como educación del equipo de enfermería, ajuste de medicamentos o cambios de ser necesario, movilización, modificación del medio que rodea al paciente, pueden reducir la incidencia del delirium hasta en un 30%, sin embargo, la evidencia en cuanto a pacientes paliativos que apoyen éstas medidas es escasa. El manejo del delirium en cuidados paliativos difiere un poco del que se desarrolla en otras instancias, se hace principal énfasis en optimizar un medio seguro, tratar las causas reversibles, control de síntomas ya sea con fármacos o sin éstos, y una constante comunicación con los miembros de la familia o cuidadores. En cuanto al manejo de las causas reversibles, éstas pueden ser altamente eficaces cuando los medicamentos opioides y otros fármacos psicotrópicos son los precipitantes. Incluyendo otros factores, todos se deben de tratar de manera simultánea para alcanzar una reversibilidad hasta del 50% de los episodios de delirium. Por ejemplo, cuando se considera neurotoxicidad por el uso de opiodes, se debe realizar reducción de dosis o bien rotación del mismo. En el caso de la deshidratación y la nutrición parenteral, Hosker y Bennet mencionan en una revisión que hay reportes de que únicamente el delirium es el síntoma terminal que se beneficia de la rehidratación, e incluso que si hubiera una causa infecciosa, el uso de antibióticos puede mejorar el delirium, lo cual aún se encuentra en discusión. En cuanto al control de los síntomas en algunas revisiones sistemáticas como Cochrane, no se realizó ninguna recomendación en cuanto a fármacos a usar. Inclusive el mismo Hosker remarca como el manejo del delirium al final de la vida es excluido de las guías NICE, ahí únicamente se indica el uso de haloperidol u olanzapina. Bush y cols comentan que dentro las guías de delirium, hay poca evidencia, esta misma es débil o inconclusa, o derivada de “recomendaciones de experto”. Volviendo al tratamiento farmacológico, los antipsicóticos son los fármacos más utilizados inclusive en los pacientes en estado terminal, de ellos el haloperidol como la piedra angular. Grassi menciona que el haloperidol es considerado como uno de los cuatro fármacos esenciales que deben estar en las áreas de cuidado del paciente terminal. En cuanto a los antipsicóticos atípicos, de los mayormente mencionados en el contexto paliativo como se comentó previamente es la olanzapina, que inclusive en estudios demostró ser eficaz y seguro, sin embargo cuando se presentan algunas variables como edad mayor de 70 años, historial de demencia, metástasis a sistema nervioso central, hipoxia cerebral, delirium de tipo hipoactivo, y delirium intenso, predicen poca respuesta a éste fármaco. La risperidona puede ser tan eficaz como el haloperidol, independientemente de la enfermedad. El aripiprazol en particular, se ha estudiado en el delirium hipoactivo, con pocos efectos adversos, teniendo buenos resultados. Se debe tener cuidado con las interacciones farmacológicas, particularmente con el uso concomitante con otros fármacos como dexametasona, antibióticos, y anticomiciales.

Algunos otros fármacos se han utlizado particularmente en el paciente anciano y en unidades de paciente crítico, como la dexmedetomedina, sin embargo éste no se ha propuesto como una alternativa viable en el paciente terminal. En el caso del delirium hipoactivo, el cual es el subtipo más reportado en los pacientes en fase terminal, el empleo de fármacos como psicoestimulantes tipo modafenil y metilfenidato han sido considerados, sin embargo no hay estudios sistemáticos o RCT disponibles, así como en el uso de metanonina o agonistas de melatonina. Además se debe de tener especial consideración del uso de antipsicóticos en los pacientes con demencia previa, sobretodo en demencia por cuerpos de Lewy, Parkinson, por los síntomas extrapiramidales, además que pudieran empeorar la agitación psicomotriz. Hay que tomar en cuenta además de los efectos adversos como la prolongación del QT que en algunas revisiones se menciona que es permisible hasta 450 ms en hombres y 470 ms en mujeres, sin embargo éste efecto secundario se ha registrado en menos del 1% de la población de pacientes. Además de mencionar que el uso de antipsicóticos no impacta en la mortalidad del paciente, hablando exclusivamente del paciente terminal. Si el delirium es refractario, se debe considerar la sedación del paciente, los fármacos más utilizados para éste fin son: metotrimeprazina, fenotiazina, midazolam y fenobarbital, sin embargo no todos se encuentran disponibles en algunos países.

Finucane y cols hacen énfasis en cuanto al apoyo del cuidador primario, haciendo énfasis en dos dominios identificados: apoyo al cuidador, y apoyar al cuidador en las necesidades y cuidados del paciente terminal. Algunos estudios han identificado estrés al que se enfrenta el cuidador, así como emociones negativas, repercutiendo en su desempeño físico, el cual está relacionado cuando su paciente presenta delirium hiperactivo, alucinaciones, habla incoherente. Se ha demostrado que los cuidadores de éste tipo de pacientes tienen 12 veces mayor riesgo de tener ansiedad, repercutiendo en la pérdida o disminución de cuidado de su paciente, debido a los sentimientos de ira, culpabilidad, vergüenza, incluso si el paciente tiene datos de agresividad, algunos cuidadores tienden a enfrentarlos. Se puede desarrollar también deterioro en la relación o dificultades de la misma, no solo entre cuidador y paciente, sino también en el personal médico y de enfermería con el cuidador, ya que tienen como principal preocupación el hecho de no poderse despedir de sus seres queridos, incluso sintiéndose desprotegidos por otros miembros de su familia en cuanto a cuidados de su paciente. Hasta el 28% de los cuidadores tienen un sentimiento de inutilidad, ya que el deceso de su paciente se encuentra cerca. Es importante la estabilidad física y emocional del cuidador, ya que puede ayudar a la identificación del delirium, y el médico puede identificar las causas que desencadenan del delirium, y por cual tratamiento optar. Algunos estudios sugieren intervenciones que el cuidador puede realizar que son efectivas en el paciente con delirium terminal, como exponer al paciente a música relajante, así como reorientar al paciente.

En conclusión el delirium en el paciente terminal, es un síndrome que puede traer consecuencias como el estrés a su cuidador, lo cual repercute en su apego al paciente, llevando incluso a mala calidad en su atención. El delirium es multifactorial, además del tratamiento farmacológico, el cual reside principalmente el haloperidol y en olanzapina, se deben de disminuir los factores precipitantes que estén al alcance del manejo médico, para ayuda a mejor calidad de muerte. Hay que recordar, que lo que más angustia a sus cuidadores, es el hecho de las decisiones que recaerán sobre ellos, así como la angustia de no poder comunicarse como despedirse del paciente que se encuentra en el estado terminal. El uso de psicoestimulantes en el caso de delirium terminal, aun se encuentra en discusión.

Bibliografía

  1. Finucane A, Lugton J, Kennedy C, Spiller J. The experiences of caregivers of patients with delirium, and their role in its management in palliative care settings: an integrative literature review. Psycho-Oncology. 2016;26(3):291-300.
  2. Grassi L, Caraceni A, Mitchell A, Nanni M, Berardi M, Caruso R et al. Management of Delirium in Palliative Care: a Review. Current Psychiatry Reports. 2015;17(3).
  3. Bush S, Bruera E, Lawlor P, Kanji S, Davis D, Agar M et al. Clinical Practice Guidelines for Delirium Management: Potential Application in Palliative Care. 2014.
  4. Hosker C, Bennett M. Delirium and agitation at the end of life. BMJ. 2016;:i3085.
  5. DeForest A, Blinderman C. Persistent Delirium in Chronic Critical Illness as a Prodrome Syndrome before Death. Journal of Palliative Medicine. 2017;20(5):569-572.
  6. Bush S, Kanji S, Pereira J, Davis D, Currow D, Meagher D et al. Treating an Established Episode of Delirium in Palliative Care: Expert Opinion and Review of the Current Evidence Base With Recommendations for Future Development. Journal of Pain and Symptom Management. 2014;48(2):231-248.

Resumen a cargo de Luis Isaac Corona Sevilla (Geriatría).


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