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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: La relación médico paciente en cuidados paliativos.

En la actualidad (con la tecnificación y masificación de la medicina), los pacientes con enfermedades terminales, suelen ser objeto de procedimientos invasivos, ya que no se trata de preservar la salud, pues ya no está presente, si no, sólo de monitorear los signos vitales, esto trae como consecuencia un sentimiento de impotencia en los pacientes y familiares, en el que se vulnera su dignidad. Es aquí donde se hace necesario hablar de cuidados paliativos.

Los cuidados paliativos son un componente esencial de la atención integral para todos los pacientes con enfermedades terminales, incluidos aquellos que reciben terapias restauradoras o de mantenimiento de la vida. Los elementos centrales incluyen el alivio del malestar emocional a causa de los síntomas físicos, la comunicación sobre las metas de atención, la alineación del tratamiento con los valores y preferencias del paciente y la planificación de transición y el apoyo familiar (Nelson & Hope, 2012).

Los principales componentes de la comunicación de la atención paliativa efectiva son las discusiones entre el médico, el paciente y la familia para determinar los objetivos centrados en el paciente, los objetivos de la atención y para alinear las opciones de tratamiento y avanzar hacia la planificación de la atención con estas metas. Estas discusiones sirven como una continuación natural para determinar la definición de calidad de vida del paciente. Dado que a la mayoría de las personas les resulta difícil describir sus preferencias (con respecto a la manera en que será tratado durante sus últimos días) espontáneamente, puede ser que los profesionales aconsejen a los pacientes, con antelación, que estos temas serán discutidos en su próxima visita, para que el paciente pueda estar preparado para formular y compartir sus valores y metas.(Honeycutt, 2014)

Necesariamente tenemos que vincular los cuidados paliativos con los derechos humanos. Los derechos humanos representan condiciones instrumentales que permiten a una persona llevar una vida digna. La dignidad de un ser humano no puede ser sustituida por algo equivalente, el estudio realizado por Fernández en el 2017 refiere que: “la dignidad en el cuidado de una persona moribunda se define reconociendo el valor inherente en cada persona en estas circunstancias, un valor intrínseco de un ser humano, ligado a la autoestima y respeto”. Los cuidados paliativos nos permiten darle la dignidad y respeto a los pacientes con un trato empático y humano.

Consideramos que para poder respetar los derechos humanos, la relación clínica debe estar fundamentada en la concordancia, ésta se compone de cuatro áreas clave: 1) Contexto: se refiere a que los pacientes deben saber las razones por las cuales se encuentran en ese lugar y en ese momento. 2) Identificación del problema: se relaciona con que el paciente debe saber las complicaciones a las que se enfrentan. 3)Historia: tiene que ver con que los pacientes sepan lo que está pasando. 4) Plan: el conocimiento por parte del paciente de lo que se está haciendo y porqué. (Noble, George & Vedder, 2013). Es importante resaltar que estos elementos pueden ser de gran utilidad para guiar el encuentro entre médico, paciente y cuidadores. En los servicios de cuidados paliativos la concordancia podría redundar en un servicio, no sólo, más eficiente y de calidad, sino uno mejor a nivel humano. Ésto involucrando la empatía y la confianza, dejando como complementario la técnica de intercambio de información.

Los cuidados paliativos son tanto una especialidad médica como un enfoque de atención al paciente que se centra en los siguientes elementos básicos: alivio del malestar emocional provocado por los síntomas físicos; comunicación sobre metas de cuidado; alineación del tratamiento con los valores y preferencias del paciente; planificación transicional; y apoyo para el paciente y la familia a lo largo de la trayectoria de la enfermedad. (Nelson & Hope, 2012)

En ocasiones, los pacientes que muestran desesperanza y angustia tienden a percibir a sus médicos como desenganchados y a sentirse menos apoyados. Ésto pone en relieve la necesidad de que los médicos supervisen el nivel de malestar emocional y los mecanismos de afrontamiento de sus pacientes. Así mismo, es necesario que ajusten su propio estilo de relación y comunicación según la condición psicológica de los pacientes. (Meggiolaro et al., 2015)

La relación médico paciente, pensada como una asociación que implica el consentimiento para las evaluaciones, la consideración de las recomendaciones y un plan de cuidado mutuamente acordado, no podría ser posible si los pacientes y sus familiares desconocen lo que pueden esperar. La toma de decisiones compartida se quedaría sólo en un buen deseo si no se implica la concordancia. El estudio realizado por Balint en 1963 reafirma que es tan importante el hecho de que los médicos se relacionen bien con sus pacientes como el hecho de que el tratamiento sea adecuado.(Noble, George & Vedder, 2013)

Es relevante el hecho de que la comunicación sobre los objetivos de atención en el contexto de la enfermedad terminal se complica por varias razones. En primer lugar, la propia supervivencia del paciente de la fase aguda de la enfermedad terminal, puede dar a la familia una esperanza infundada de una recuperación significativa. En segundo lugar, ya que la mayoría de los pacientes se trasladan a uno o más centros de atención para la fase crónica de su enfermedad, los clínicos pueden no apreciar los altos riesgos de mortalidad y morbilidad severa después del alta de la Unidad de cuidados intensivos, o pueden optar por aplazar la comunicación sobre estos riesgos, y en tercer lugar, la fragmentación y discontinuidad de la atención tienden a aumentar a medida que la enfermedad crítica continúa durante un período prolongado, obstáculos para una comunicación coordinada y coherente(Nelson & Hope, 2012). Lo anterior pone de relieve que incluir cuidados paliativos concordantes aportaría mejoras significativas en el trato a los pacientes.

Las guías de cuidados paliativos respaldan un modelo de toma de decisiones compartido en el que tanto el paciente como el clínico juegan un papel activo, pero hay un amplio continuo de papeles preferidos en la toma de decisiones entre pacientes y familias, y los médicos deben ser flexibles para facilitar las decisiones que son más consistentes con los valores y preferencias del paciente.

Cuando la comunicación aborda la limitación del soporte vital, la investigación sugiere que las familias están más satisfechas cuando los médicos aseguran que el paciente no será abandonado antes de la muerte y no sufrirá, y apoyará la decisión de la familia de renunciar o continuar la terapia. .(Nelson & Hope, 2012)

Un intercambio técnico y profesional de diagnóstico y tratamiento, en donde la relación médico-paciente sea humana, daría a la especialidad mayor eficacia. La empatía se convierte entonces en una herramienta terapéutica potente, ya que nos permite ver la conexión entre las circunstancias de nuestro paciente y su malestar emocional.(Noble, George & Vedder, 2013). La empatía del médico, la actitud de cuidado y un enfoque centrado en el paciente y facilitador, favorecen la satisfacción de los pacientes con la atención, niveles más bajos de ansiedad y malestar emocional. (Meggiolaro et al., 2015)

Un proceso holístico de atención involucra la empatía, en donde el médico reconoce un sentido emocional así como uno temporal, permitiéndole la introducción de una perspectiva médica a las preocupaciones del paciente y del cuidador sin subyugar su interpretación de los acontecimientos. (Noble, George & Vedder, 2013) Esta actitud, incorporando la curiosidad humana y clínica, es un paso hacia el logro de los cuatro puntos de acuerdo, así como un requisito previo de la empatía. También es probable que constituya una excelente base para una continua relación médico paciente.

Bibliografía

  1. Fernández-Sola, C., Cortés, M., Hernández-Padilla, J., Torres, C., Terrón, J., & Granero-Molina, J. (2017). Defining dignity in end-of-life care in the emergency department. Nursing Ethics, 24(1), 20-32. http://dx.doi.org/10.1177/0969733015604685
  2. Honeycutt, P. (2014). Getting Comfortable With Death. Mo Med, May June 2014 (1). Retrieved from http://www.omagdigital.com/article/Getting_Comfortable_With_Death__/1738606/214033/article.htm
  3. Meggiolaro, E., Berardi, M., Andritsch, E., Nanni, M., Sirgo, A., & Samorì, E. et al. (2015). Cancer patients' emotional distress, coping styles and perception of doctor-patient interaction in European cancer settings. Palliative And Supportive Care, 14(03), 204-211. http://dx.doi.org/10.1017/s1478951515000760
  4. Nelson, J., & Hope, A. (2012). Integration of Palliative Care in Chronic Critical Illness Management. Respiratory Care, 57(6), 1004-1013. http://dx.doi.org/10.4187/respcare.01624
  5. Noble, B., George, R., & Vedder, R. (2013). A clinical method for physicians in palliative care: the four points of agreement vital to a consultation; context, issues, story, plan. BMJ Supportive & Palliative Care, 4(3), 247-253. http://dx.doi.org/10.1136/bmjspcare-2013-000519

Resumen a cargo de Mercedes Cano Márquez (Psicología, INCMNSZ).


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