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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Bloqueo del ganglio estrellado - Indicaciones actuales.

El ganglio estrellado se forma de la confluencia del último ganglio cervical y el primer ganglio torácico en hasta el 80% de los pacientes, dependiendo de la serie que se revise, hay algunos reportes que mencionan esta union en hasta el 65% de los sujetos. El bloqueo de esta ganglio simpático se utiliza para el manejo del dolor en múltiples condiciones relacionadas con dolor neuropático, vascular y visceral de miembros torácicos y también de origen facial. Este ganglio mide 2,5 x 1 x 0,5 centímetros, esta situado en el borde inferior de la primera costilla, a nivel de la apófisis transversa de C7 adyacente al domo de la pleura por detrás de la arteria subclavia.

Los limites o fronteras se encuentran dispuestos de la siguiente manera: anteriormente se encuentra el músculo esternocleidomastoideo y la vaina carótidea, en situación anteromedial esta la traquea, el esófago y la tiroides, posterior al ganglio se encuentra el músculo largo del cuello (longus colli) y de manera posterolateral se encuentra la arteria braquial y el plexo braquial; ademas de este ultimo existen estructuras nerviosas que debemos tomar en cuenta para no lesionarlas, entre las que se encuentran el nervio frénico, el laríngeo recurrente y el nervio vago.

Debido a la abundante vascularidad que existe alrededor del ganglio es mu importante reconocer la alta probabilidad de inyección intravascular. Los primeros bloqueos se realizaron en los años 50´s comandados por el Dr. Bryce Smith cuya principal indicación era la de tratar la distrofia simpática refleja (1). Posteriormente los estudios continuaron y en 1975 el Dr.Harold Carron publicó un abordaje anatómico diferente al estipulado al inicio por el Dr. Smith (2).

Existes múltiples indicaciones para la realización de este bloqueo que van desde el tratamiento del síndrome regional complejo tipo 1 & 2, neuralgia postherpética, dolor de miembro fantasma, angina refractaria, enfermedad vascular oclusiva y enfermedad de Raynaud; el Dr. Alemanno (3) en su libro menciona otras causas misceláneas como síndrome del escaleno, enfermedad de Burger, contractura isquémica de Volkmann entre otras.

En el tratamiento del síndrome regional complejo se ha visto su eficacia como en el estudio publicado por Jadon et al 2014, en donde se analizaron 24 pacientes con este diagnostico a los que se les realizó el bloqueo y se observó que todos los pacientes tenían disminución de por lo menos el 50% en las escalas de EVA y de funcionalidad (DASH). Estos hallazgos has sido corroborados en múltiples estudios por ejemplo en el publicado en 2015 por Yucel et al, en donde se analizaron 22 pacientes con CPRS tipo 1. (4) Lo que se recomienda ampliamente en la realización de estos bloqueos bajo la visión directa mediante ultrasonografia para evitar las complicaciones posibles.

En el contexto de enfermedad cardiovascular el bloqueo de ganglio estrellado se ha utilizado para el tratamiento de angina(5) y arritmias(6) ambas refractarias a tratamientos de primera y segunda línea; en cuanto a la angina refractaria existen reportes de caso además del primero publicado en 1952 por el Dr. Mandl, en los que se realiza el bloqueo del ganglio izquierdo notándose mejoría clínica a las 24 horas con una duración aproximada de 6 a 10 días, posterior a este tiempo se recomienda la realización de un nuevo bloqueo. En la cuestión de control de arritmias el ganglio estrellado izquierdo provee la inervación simpática al marcapasos cardiaco, en la literatura existen reportes de caso sobretodo en el contexto de descompensación cardiaca aguda, en pacientes refractarios a antiarrítmicos y desfibrilaciones consecutivas(6).

Cuando hablamos de entidades psiquiátricas y bloqueos simpáticos nos remontamos a una entidad conocida como síndrome de estrés postraumático que se caracteriza por hipervigilancia y reexperiencia de situaciones traumáticas antes vividas, dentro de la fisiopatología de esta enfermedad se ha estipulado que existe una regulación central a la alta de norepinefrina por lo que el bloqueo simpático disminuye esta respuesta; en al año 2014(8) se publicó un estudio aleatorizado, doble ciego controlado por placebo en donde se evaluaba la respuesta del bloqueo del ganglio estrellado para el tratamiento del síndrome de estrés postraumático en veteranos de guerra, este estudio tenia muchas deficiencias solo 42 pacientes, grupos desiguales y un seguimiento al mediano plazo por lo que los resultados publicados no son concluyentes.

En el 2013 se publicó un estudio en la India que evaluaba el bloqueo del ganglio estrellado para la prevención de vasoespasmo después de una hemorragia subaracnoidea, obteniendo resultados prometedores en la evaluación y seguimiento a las 24 horas(9).

Dentro de las contraindicaciones para este bloqueo se mencionan principalmente IAM reciente, coagulopatia, glaucoma y disfunción contralateral del nervio frénico. Actualmente se han descrito varios abordajes, desde el anatómico hasta el US disminuyendo así la incidencia de complicaciones. El abordaje anatómico descrito es el paratraqueal en donde se tiene que identificar el tubérculo de Chassaignac que corresponde a la apofisis tranversa de C6, esto se realiza por medio de la técnica de los dos dedos comenzando en la horquilla esternal, se avanza la aguja hasta chocar con el cuerpo de C6 y posteriormente se retira 1 o 2 mm para librar el músculo largo de cuello y se inyecta de 5 a 15 ml de anestésico local; dentro de las desventajas de este abordaje se encuentra principalmente la inyección intravascular, perforación esofágica/pleural y el hematoma retrofaríngeo. En lo correspondiente al abordaje guiado por tomografia axial computarizada se identifica la cabeza de la primera costilla, la arteria y vena vertebrales y la aguja se dirige lo mas cercano posible al cuerpo vertebral de C6(7).

El abordaje guiado por US requiere la colocación del paciente en posición semilateral, una sonda linear de 6-15 MHz (alta frecuencia) y la inyección de no mas de 5 ml de anestésico local; las estructuras a identificar son el músculo esternocleidomastoideo, la tiroides, la arteria carótida, el músculo largo de cuello, la fascia prevertebral y la vértebra C6. Esta ultima técnica se ha descrito como la más segura para evitar complicaciones ya que se esta observando bajo visión directa.

Las complicaciones pueden ser variadas, ocurren a razón de 1,7 por cada 1000 procedimientos, se clasifican en tecnicas, infecciosas y farmacológicas; de entre las que destacan síndrome de Horner, inyección intravascular, lesión del nervio laringeo recurrente, bloqueo del nervio frénico y del plexo braquial, IAM y hematoma retrofaringeo. El síndrome de Horner se caracteriza por la presencia de ptosis, anhidrosis y miosis ipsilateral así mismo puede aparecer enrojecimiento y congestión de la mucosa nasal en el contexto agudo; esta complicación se resuelve espontánemente dentro de las primeras 24 horas en la mayoría de los casos.

La complicación más temida es la aparición de hematoma retrofaríngeo(12) que se caracteriza por dolor cervical, edema, disnea y ronquera, en casi el 70% de los pacientes que lo presentan el abordaje de la vía aérea se considera de emergencia y se tiene que resolver de manera inmediata y muchas veces quirúrgicamente.

Bibliografía

  1. Bryce Smith R. (1952). Stellate Ganglion Block. Anesthesia, 7, 154-156
  2. Carron H, Litwiller L. (1975). Stellate Ganglion Block. Anesthesia And Analgesia, 54, 567-570.
  3. Alemanno F et al. (2014). Anesthesia of the Upper Limb. Italia: Springer-Verlag
  4. Istemi Yucel, Yavuz Demiraran. (2009). Complex regional pain syndrome type I: efficacy of stellate ganglion blockade. J Orthopaed Traumatol, 10, 179-183
  5. Chester M. (2000). Long-term benefits of stellate ganglion block in severe chronic refractory angina. Pain, 87, 103-105
  6. Scanlon M, Gillespie S. (2015). Urgent Ultrasound-Guided Bilateral Stellate Ganglion Blocks in a Patient With Medically Refractory Ventricular Arrhythmias. Crit Care Med, 43, 316-318.
  7. Jankovic D, Peng P. (2015). Regional Nerve Blocks in Anesthesia and Pain Therapy: Traditional and Ultrasound-Guided Techniques. Suiza: Springer International Publishing
  8. Summers M et al. (2016). Stellate Ganglion Block in the Treatment of Post-traumatic Stress Disorder: A Review of Historical and Recent Literature. Pain Practice, -, -.
  9. Ramana. (2013). A Review of the Stellate Ganglion Block/Cervical Sympathetic Block on the Prevention and Therapy of Cerebral Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage. ICU Director, 4, 161-165.
  10. R.J. Yong et al. (2017). Pain Medicine. Suiza: Springer International Publishing
  11. Narouze S. (2014). Ultrasound-Guided Stellate Ganglion Block: Safety and Efficacy. Curr Pain Headache Rep, 18, 424.
  12. Higa K et al. (2006). Retropharyngeal Hematoma after Stellate Ganglion Block. Anesthesiology, 105, 1238-1245.

Resumen a cargo de de Josué Antonio Montes Perez (Algología, INCMNSZ).


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