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Hablar con la verdad cuando se discute el pronóstico con pacientes con enfermedad avanzada: una revisión sistemática.

Hancock K, Clayton JM, Parker SM, Walder S, Butow PN, Carrick S, Currow D, Ghersi D, Glare P, Hagerty R, Tattersall MHN.
Truth-telling in discussing prognosis in advanced life-limiting illnesses: a systematic review.
Palliative Medicine 2007; 21: 507-517

La mayoría de los pacientes con enfermedad avanzada tienen la necesidad de contar con información relacionada con el pronóstico de su enfermedad y con la expectativa del tiempo de vida. Sin embargo los profesionales de la salud parecen mencionar con menor detalle la información concerniente al pronóstico, en comparación con la comunicación de otro tipo de información. Uno de los motivos por los cuales los profesionales de la salud pueden omitir algunos detalles de esta información, se relaciona con la idea de que el pronóstico puede ser contrario a los deseos de los pacientes, lo que puede hacer que pierdan la esperanza. Aunque podría parecer que el ocultar información es una práctica bien intencionada, puede generar consecuencias desagradables para el paciente y/o familiares y amigos relacionados con el cuidado del paciente.

Los autores de este artículo realizaron una revisión sistemática sobre el decir la verdad con respecto al pronóstico. Para ello, se definió decir la verdad como la comunicación honesta acerca del pronóstico o de los aspectos relacionados con el final de la vida.

La búsqueda se centró en artículos en inglés que cumplieron sus criterios de inclusión. Las poblaciones estudiadas fueron pacientes adultos con enfermedad avanzada, sus cuidadores o el profesional de la salud. Se revisaron las bases de datos: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsychINFO y Cochrane acotando como tiempo de búsqueda de 1985 a 2004. De los 4137 artículos identificados, 123 cumplieron los criterios de inclusión. 46 se encontraban relacionados con decir la verdad con respecto al pronóstico o con aspectos relacionados al final de la vida. 23 de estos 46 eran cuantitativos, 20 cualitativos y tres presentaban una metodología mixta. El rango de las muestras se encontraba entre 7 y 1046 participantes.

La mayoría de los estudios se condujeron en población anglosajona y mostraron un nivel de evidencia IV. Los estudios se clasificaron en tres grandes categorías:

1. Estudios que plasman el punto de vista del profesional de la salud que se encuentra en un contexto anglosajón. En ellos semuestra la creencia de los profesionales de la salud con respecto a informar al paciente sobre su salud y pronóstico. Se hace evidente que muchos médicos se encuentran reticentes a proveer la información adecuada con respecto al pronóstico del paciente. Algunas de las razones para ocultar esta información son: A) incomodidad de los profesionales de la salud, es decir, los médicos reportan sentirse incomodos y estresados con el hecho de tener que lidiar con las emociones de los pacientes y/o familiares al momento de decir el pronóstico. B) Entrenamiento inadecuado para poder comunicar malas noticias. C) Algunos estudios reportaron que el cuidar de alguien que se va a morir evocaba en los médicos pensamientos acerca de la propia muerte. D) Incertidumbre sobre el propio curso de la enfermedad, es decir la falta de precisión para determinar el tiempo exacto de muerte. E) Consultas con poco tiempo de duración, las cuáles no permitían poder hablar al respecto. F) Renuencia de hablar del tema si el paciente no lo solicitaba. G) la creencia de que al hablar del tema se podía entorpecer el establecimiento de la confianza entre la relación médico-paciente. H) El impacto negativo que se piensa que puede tener para el paciente (fragilidad emocional, podría destruir la esperanza). I) Que la familia o los cuidadores soliciten el ocultamiento de la información.

2. Estudios que plasman el punto de vista del profesional de la salud en países no anglosajones. Se encontró que los profesionales de la salud opinaban que todos los pacientes debían de conocer la naturaleza terminal de su enfermedad; sin embargo los doctores se mostraban menos a favor de discutir el pronóstico con los pacientes. Algunas de las razones para ocultar esta información son: A) miedos y actitudes de los profesionales de la salud. B) Factores de los pacientes (que el paciente solicite o no la información, la percepción del médico acerca de que el paciente puede entender la información o no). C) Preocupaciones de los familiares o cuidadores. D) La habilidad de los profesionales de la salud para manejar con la demanda de los familiares y/o cuidadores para ocultar la información.

3. Estudios que refieren el punto de vista de pacientes y/o cuidadores y el impacto de revelar o guardarles información pronóstica. Esta revisión sistemática también muestra que el ocultamiento de la información puede generar consecuencias adversas si no se les permite tanto al paciente como a sus familiares la oportunidad de prepararse para la muerte y discutir los temas relacionados con el final de la vida, lo que puede terminar en un mayor grado de estrés. La percepción del paciente en estos casos puede ser que el médico no está siendo honesto y que puede ocultarle información potencialmente importante, además de no haber una relación directa con el tiempo de sobrevida y la comunicación del pronóstico. Se ha documentado que los pacientes y los familiares que reciben poca información sí pueden mantener un falso optimismo, sometiéndose a tratamientos dolorosos y desgastantes, además de no tener el suficiente tiempo de prepararse para la muerte, con lo que muchos de los pacientes pueden llegar a morir en circunstancias en que no les hubiera gustado morir.

Varios estudios muestran que una de las dificultades para poder hablar sobre el pronóstico es la falta de habilidad del médico para comunicar malas noticias, por lo que se recomienda que el médico tenga un entrenamiento en estas habilidades.

Conclusiones. Se identificaron varias razones por las que los trabajadores de la salud se resisten a revelar ya sea a pacientes o a familiares información con respecto al pronóstico y a temas relacionados con el final de la vida. Sin embargo, los estudios revisados sugieren que los pacientes pueden discutir estos temas sin que necesariamente se incremente su ansiedad. Por el contrario, evitar proporcionar información puede tener efectos adversos. El entrenamiento en habilidades de comunicación puede equipar a los médicos de herramientas para discutir estos temas de una manera más confiada.

Resumen a cargo de Diana Patricia Pacheco Arroyo (Psicología, INCMNSZ).


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