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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Fentanilo y su uso analgésico fuera de quirófano.

El Fentanilo, fue por primera vez sintetizado en el año de 1960, en Beerse, Bélgica, por el Dr. Paul Janssen y Farmaceútica Jannsen. El Dr. Janssen, se dio a la tarea de investigar ciertos componentes químicos que aparecían en opioides utilizados en aquella época como eran morfina y meperidina, para así obtener una droga con mayor potencia y con menores efectos adversos.

Fue así como en 1957, surge Fenoperidina, un derivado de los opioides estudiados y el cual mostraba una potencia analgésica 25 veces mayor que morfina y 50 veces mayor que meperidina. Dichos resultados alentaron al grupo de investigadores a continuar con experimentación y entonces, a finales de 1959, surge la molécula de Fentanil, la cual, en pruebas animales, mostraba ser de 100 a 200 veces más potente que morfina, así como contar con un mecanismo de acción rápido y ser el opioide más liposolubre estudiado hasta se momento.

Utilizado por primera vez en Europa en 1963, mientras que Estados Unidos, fue hasta 1968 que, tras algunos problemas, el Dr. Janssen logró introducir su producto. Sin embargo, no fue autorizado como monodroga, si no como parte de un fármaco llamado Innovar, el cual, estaba compuesto por Droperidol y Fentanilo en una relación 50 a 1 y con lo que los médicos anestesiólogos practicaban una técnica innovadora en su época llamada neuroleptoanalgesia. (1)

Este descubrimiento marcó el inicio de una época de experimentación quirúrgica y analgésica, con resultados diversos, en su mayoría favorables, que han permitido al campo quirúrgico avanzar a pasos agigantados en los últimos tiempos. Sin embargo, durante los últimos 30 años, algunas características del fármaco (baja biodisponibilidad vía oral, necesidad de uso IV), han obligado a buscar nuevas formulaciones, que puedan ser utilizadas no solo dentro de quirófano, si no para dolor agudo o crónico en circunstancias ajenas a la mencionada.

Uno de los usos que ha ganado mayor relevancia en esta época es el dolor “Breaktrough”, el cual es definido por los expertos, como una exacerbación transitoria del dolor basal, en pacientes sometidos a algún esquema analgésico. Este dolor esta en relación a un trigger el cual puede ser precedido o no, a pesar, de tener un buen control del dolor de base. Común en pacientes con cáncer, aparece de 50 a 90% de los pacientes, afectando de manera directa y negativa su calidad de vida. (2) Se puede dividir en 3 clases:

a) Dolor espontáneo sin causa precipitante reconocida.
b) Dolor incidental secundario a alguna actividad o acción.
c) Dolor al final de la dosis, asociado a huecos por un mal manejo terapéutico. (2)

Han surgido varias opciones de administración de Fentanilo, para aprovechar lo mejor posible su analgesia en este tipo de pacientes. Cronológicamente son:

Parches trascutáneos aprobados para su uso en 1990, de utilidad en paciente en quienes no se cuenta con línea endovenosa. En comparación con el Fentanilo IV muestra una biodisponibilidad mucho mayor (90% vs 30%), y una vida media de entre 16 y 22 horas. La dosis estable del medicamento se logra hasta la colocación del segundo parche (72hrs), aunque concentraciones plasmáticas optimas aparecen a las 16 hrs de aplicarse. (3)

Posteriormente en 1998, aparecen dispositivos transmucosos de administración oral, los cuales anexan el medicamento a un fijador tipo paleta para su aplicación, la cual dura alrededor de 15 minutos. El medicamento aparece en plasma en 23 minutos aproximadamente, con una biodisponibilidad total de aproximadamente 50%, con un rango analgésico que dura 2 horas. Esta presentación se encuentra en fases finales de aprobación para su comercialización y uso en México.

La tableta oral, surge en 2006. Los componentes de esta tableta, originan un pH más ácido en la zona de absorción, logrando así un mejor efecto. Se disuelve entre 14 y 25 minutos y tiene hasta 65% de biodisponibilidad por 2 horas en promedio. Esta presentación ha sido usada de manera off label para el tratamiento agudo por lumbalgias y para algunos tipos de dolor neuropatico.

En 2009 aparece la placa soluble oral, la cual se coloca en la cara interna de la mejilla. Su fabricación contiene una capa que evita que se absorba solo la parte en contacto con la mejilla, y por lo tanto que se trague medicamento por la garganta. Se disuelve en 15-30 minutos y tiene una disponibilidad total de hasta 70%. Ha mostrado buenos resultados vs placebo.

En 2011 surge la presentación sublingual, la cual se absorbe en aproximadamente 30 minutos, con una biodisponibilidad de hasta 76% y una vida media de entre 3 y 12 hrs.

El spray intranasal de Fentanilo, el cual surge en 2012. Con absorción directa a SNC vía de nervio olfatorio y trigémino, además de los vasos sanguíneos aledaños y el LCR. Su inicio de acción es en aproximadamente 7 minutos, con una biodisponibilidad de hasta 90%. Para evitar su metabolismo de primer paso al ser ingerido vía oral, se acompaña de pectina. Su rápido mecanismo de acción y su método no invasivo de aplicación, lo han vuelto motivo de uso y estudio en cuadros de dolor agudo y pediátrico. (4)

Los efectos secundarios relacionados con dichos dispositivos, son de la misma naturaleza que el uso endovenoso, mareo, nausea, vómito, principalmente los primeros días de su uso. Se ha estudiado la aparición de hiperalgesia por opioides, por la incidencia de dicho cuadro en otras formulaciones similares como Remifentanilo. (5) La dosificación inicial deberá ser la dosis mínima con la que se disponga acorde a la presentación en cuestión, independientemente si el paciente contaba o no con manejo opioide previo.

Debido a las múltiples vías de administración y aumento en el uso de Fentanil en pacientes con dolor crónico y de otros grupos, Fentanilo se encuentra actualmente en el top ten de fármacos asociados a muertes por sobredosis en el periodo de 2010-2014. También, el número de muertes ha crecido alarmantemente en más de un 100% en el periodo de 2013 a 2014 (4)

Bibliografía

  1. The Fentanyl Story. Stanley, Theodore H. 2014, American Pain Society.
  2. Managing Breakthrough Pain. Mercadante, Sebastiano. 2012, Current Pain Headache Rep .
  3. Clinical and pharmacokinetic considerations of novel formulations of fentanyl for breakthrough cancer pain. Cuiping Chen, Anita Gupta. 2014, Pain Management.
  4. Fentanyl Formulations in the Management of Pain: An Update. Stephan A. Schug, Sonya Ting. 2017, Drugs, págs. 747-763.
  5. Fentanyl-Induced Hyperalgesia in Acute Pain Management. Lyons, Pamela J. 2015, Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy.

Resumen a cargo de de Francisco Javier Mar Bustillos (Algología, INCMNSZ).


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