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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisiσn Bibliográfica: Analgesia perioperatoria en amputaciones de extremidades.

En Estados Unidos se estima que se realizan aproximadamente 185.000 amputaciones de miembros inferiores anuales. (1) Se estima que en México, se realizaron en total en el año 2013, 3774 de amputaciones mayores de miembros inferiores y 5551 de amputaciones menores solo en pacientes diabéticos. (2)

La prevalencia de dolor persistente de tipo fantasma y de dolor residual de miembro pélvico oscila entre 51% a 85%, y 45 a 74% respectivamente. (3-4). Recientemente se han realizado varios estudios para investigar el impacto de la analgesia peri operatoria en la incidencia de dolor crónico, sin embargo existe menos evidencia que se enfoque en las intervenciones agudas en el periodo peri operatorio inmediato a pesar de que el dolor agudo posoperatorio continua siento un problema significativo.

Raichle et al, en su estudio observacional prospectivo que siguió la evolución de 69 pacientes amputados, menciona que durante los dos primeros días del posoperatorio 30 % de los pacientes presentaron dolor residual de miembro de intensidad moderada a severa y 25% dolor de miembro fantasma de moderado a severo. (5)

Hanley ET al, menciona una incidencia aún mayor de dolor agudo posoperatorio en pos amputados, describiendo dolor de moderado a severo tipo fantasma en un 32 % de los pacientes, y tipo residual en un 53%. Borghi et al, reporta cifras similares en cuanto a incidencia. (6)

El objetivo de esta monografía es hacer una revisión de la literatura que existe acerca del manejo peri analgésico en cirugía de amputación de miembro pélvico, y esclarecer las medidas que tienen una buena evidencia en cuanto a la prevención y manejo del dolor agudo posoperatorio.

Existen numerosas revisiones sistemáticas enfocadas en el manejo del dolor tipo fantasma persistente. Sin embargo existe poca evidencia en cuanto a la prevención y manejo del dolor agudo pos operatorio. La mayoría de revisiones al respecto se refieren al manejo del dolor agudo como un objetivo secundario, siendo el dolor crónico pos amputación el objetivo principal.

Se han identificado diferentes factores de riesgo para dolor agudo posoperatorio. El dolor pre amputación es un factor de riesgo para dolor agudo pos operatorio. Se asocia tanto a mayor riesgo de dolor residual de miembro como a mayor riesgo de dolor fantasma, teniendo mayor importancia como predictor la intensidad del dolor agudo que su duración pre amputación. (7-8-9). Teniendo en cuenta esta asociación entre dolor pre amputación y dolor agudo pos operatorio, cobran especial importancia la intervenciones para el manejo del dolor pre quirúrgico.

Además del dolor pre quirúrgico, se sugiere también que los factores psicológicos y mas exactamente la ansiedad pre operatoria asociada al evento, se asocia a un incremento en el riesgo de presentar dolor agudo POP. En un estudio publicado por Katherine A Raichle y colaboradores, la ansiedad preoperatoria (mas que un trastorno de ansiedad generalizada), se asoció a mayor intensidad de dolor de miembro fantasma en los 5 días siguientes del posoperatorio y de dolor posoperatorio agudo en el día 1. (9)

En un estudio por Roullet y colaboradores, el uso de opiodes para manejo del dolor pre amputación, se asoció a un requerimiento significativamente mayor de opiodes en el POP; una media de 52 mg (13-133) IV de morfina versus 0 (0-26) mg IV de morfina, y a un incremento en las calificaciones del dolor. (10)

En cuanto a gabapentinoides, hasta la fecha, no existen estudios que evalúen el dolor agudo POP en los 7 primeros días que siguen a la amputación, tras la administración de éstos. La mayoría de los estudios se han enfocado en el uso de gabapentina para el tratamiento del dolor persistente pos amputación con resultados variables. (11-12). Sin embargo, ante la falta de evidencia en cuanto a prevención de dolor agudo POP tras amputación, algunos médicos tratantes extrapolan los resultados positivos acerca del uso de gabapentina peri operatoria encontrados en estudios referentes a otro tipo de cirugía, teniendo en cuenta su efecto como ahorrador de opiodes y en algunas cohortes, incluso mostrando impacto analgésico. Estos efectos positivos de la gabapentina se mencionan en diferentes tipo de cirugías incluidas cirugías ortopédicas, mastectomía, cirugía de abdomen y otorrinolaringológicas. (13-14-15)

Se ha estudiado la pregabalina, y ha mostrado disminuir los requerimientos de opiodes en las primeras horas del posoperatorio, aunque el efecto mas relevante se observa a largo plazo al disminuir la incidencia de dolor neuropático: En un estudio aleatorizado doble ciego con grupo control placebo, en el que se les administró pregabalina a los pacientes desde una hora antes de la cirugía de artroplastia total de rodilla y por dos semanas mas en el posoperatorio, se encontró que en el grupo que recibió la pregabalian 150 mg 2 veces al día, hubo una menor incidencia de dolor neuropático pos quirúrgico hasta por 6 meses. Sin embargo, el uso de pregabalina y gabapentina, se ha asociado a mayor riesgo de sedación y confusión en el posoperatorio, riesgos que deben ponerse en una balanza al considerar el uso de éstos medicamentos, ya que los pacientes que se someten a una amputación de miembro pélvico generalmente son pacientes frágiles y con múltiples comorbilidades. En caso de que se les inicien estos medicamentos, considerar si se requiere ajuste de dosis. (16)

En cuanto al paracetamol, se conoce que posee un efecto como ahorrador de opiodes y como analgésico. Debido a su buen perfil en cuanto a seguridad, se recomienda su uso en los pacientes que van a ser sometidos a amputación de miembro pélvico, teniendo en cuenta la dosis máxima recomendada de 3 gramos al día. (17)

Los AINE tiene un efecto analgésico y se recomienda que sean empleados dentro del manejo multimodal. Tienen además un efecto en prevención de osificación heterotrófica pos amputación. Debe considerarse su uso con precaución en adultos mayores con comorbilidades, ya que aunque no hay evidencia contundente en cuanto al riesgo asociado a su uso por corto tiempo en el peri operatrio, sí se conocen los efectos adversos en cuanto al incremento del riesgo cardiovascular, complicaciones renales y gastrointestinales asociados al uso crónico. (18)

Se conocen múltiples beneficios en el empleo de la analgesia neuroaxial peri operatoria entre ellos el ahorro de opiodes, disminución en la intensidad del dolor, alta temprana, menor riesgo de compromiso de la variables cardiopulmonares.

Además, se sugiere que puede prevenir el dolor posoperatorio persistente, de acuerdo a una revisión sistemática realizada por Cochrane, que concluye que la anestesia peridural puede prevenir el dolor posoperatorio persistente después de toracotomía. Los estudios de analgesia preventiva en amputación no son concluyentes, sin embargo se ha extrapolado su beneficio en otras cirugía para recomendarlo en cirugía de amputación. (19)

La mayoría de estudios se han enfocado en el impacto de la técnica neuroaxial en la prevención del dolor de miembro fantasma y del dolor posoperatorio persistente, siendo el impacto en el dolor posoperatorio agudo evaluado solo dentro de objetivos secundarios. Sin embargo, se conoce que el control del dolor de forma adecuada y oportuna, disminuye la incidencia de dolor crónico.

En un estudio realizado por Ong Bill y colaboradores, en el que compararon la analgesia en pacientes amputados que recibieron analgesia peridural versus analgesia con opiodes endovenosos, encontraron que los pacientes que recibieron analgesia peridural presentaron mejor control del dolor durante la primera semana. (20)

En conclusión: Es difícil evaluar el impacto de todas estas medidas en el dolor posoperatorio agudo, ya que casi todos los estudios se enfocan en la prevención del dolor crónico. Sin embargo, si se recomienda el control adecuado del dolor agudo para prevenir dolor posoperatorio crónico y dolor de miembro fantasma, y esto incluye identificar los factores de riesgo para que el pacientes presente dolor agudo de difícil manejo pos amputación. Se recomienda en general, que se inicien regímenes agresivos de analgesia en todos los pacientes que van a ser sometidos a amputación. En caso de dolor importante antes de la cirugía, se sugiere manejo analgésico por catéter peridural previo al procedimiento, y mantenerlo para analgesia después del mismo, si no hay contraindicaciones que lo impidan. Se puede también, utilizar otros medidas farmacológicas para manejo analgésico, teniendo en cuenta los efectos adversos de los medicamentos, de acuerdo a las comorbilidades de los pacientes.

Bibliografía

  1. Owings MF, Kozak LJ. Ambulatory and inpatient procedures in the United States, 1996. Vital Health. Stat 1998;13(139):1–119.
  2. Cisneros-González N1, Ascencio-Montiel IJ, Libreros-Bango VN, Rodríguez-Vázquez H, Campos-Hernández Á, Dávila-Torres J, Kumate-Rodríguez J, Borja-Aburto VH. Lower extremity amputation rates in diabetic patients. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54(4):472-9.
  3. Sherman RA, Sherman CJ. Prevalence and characteristics of chronic phantom limb pain among American veterans: Results of a trial survey. Am J. Phys Med 1983;62(5):227–38.
  4. Ephraim PL, Wegener ST, MacKenzie EJ, Dillingham TR, Pezzin LE. Phantom pain, residual limb pain, and back pain in amputees: Results of a national survey. Arch Phys Med Rehabil 2005;86(10):1910–9.
  5. Raichle KA, Osborne TL, Jensen MP, et al. Preoperative state anxiety, acute postoperative pain, and analgesic use in persons undergoing lower limb amputation. Clin J Pain 2015;31(8):699–706.
  6. Borghi B, D’Addabbo M, White PF, et al. The use of prolonged peripheral neural blockade after lower extremity amputation: The effect on symptoms associated with phantom limb syndrome. Anesth Analg 2010;111(5):1308–15.
  7. Nikolajsen L, Ilkjaer S, Kroner K, Christensen JH, Jensen TS. The influence of preamputation pain on postamputation stump and phantom pain. Pain 1997;72(3):393–405.
  8. Richardson C, Crawford K, Milnes K, Bouch E, Kulkarni J. A clinical evaluation of postamputation phenomena including phantom limb pain after lower limb amputation in dysvascular patients. Pain Manag Nurs 2015;16(4):561–9.
  9. Raichle KA, Osborne TL, Jensen MP, et al. Preoperative state anxiety, acute postoperative pain, and analgesic use in persons undergoing lower limb amputation. Clin J Pain 2015;31(8):699–706.
  10. Roullet S, Nouette-Gaulain K, Biais M, et al. Preoperative opioid consumption increases morphine requirement after leg amputation. Can J Anesth 2009;56(12):908–13.
  11. Bone M, Critchley P, Buggy DJ. Gabapentin in postamputation phantom limb pain: A randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study. Reg Anesth Pain Med 2002;27(5):481–6.
  12. Smith DG, Ehde DM, Hanley MA, et al. Efficacy of gabapentin in treating chronic phantom limb and residual limb pain. JRRD 2005;42(5):645–54.
  13. Schmidt PC, Ruchelli G, Mackey SC, Carroll IR, Epi MS. Perioperative gabapentinoids: Choice of agent, dose, timing, and effects on chronic postsurgical pain. Anesthesiology 2013;119(5):1215–21.
  14. Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg 2007;104(6): 1545–56.
  15. Yan PZ, Butler PM, Kurowski D, Perloff MD. Beyond neuropathic pain: Gabapentin use in cancer pain and perioperative pain. Clin J Pain 2014;30(7):613.
  16. Buvanendran A, Kroin JS, Valle Della CJ, et al. Perioperative oral pregabalin reduces chronic pain after Total knee arthroplasty: A prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg 2010;110(1):199–207.
  17. Macario A, Royal MA. A literature review of randomized clinical trials of intravenous acetaminophen (paracetamol) for acute postoperative pain. Pain Pract 2011;11(3):290–6.
  18. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with non-steroidal anti-inflammatory drugs: Systematic review of population-based controlled observational studies. PLoS Med 2011;8(9):e1001098.
  19. Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: A Cochrane systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2013;111(5):711–20.
  20. Ong BY, Arneja A, Ong EW. Effects of anesthesia on pain after lower-limb amputation. J Clin Anesth 2006;18(8):600–4.

Resumen a cargo de de Jimena Calle Uribe.


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