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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Variaciones internacionales en los lineamientos sobre sedación paliativa.

'Cuando utilizo una palabra', dijo Humpty Dumpty,
'significa sólo lo que yo elijo que signifique-ni más ni menos'.
'La pregunta es,' dijo Alice, 'si usted puede hacer que las palabras
signifiquen tantas cosas diferentes'.

(Carroll L 1872, 'Alice through the looking glass')(8)

Proveer sedación en pacientes con enfermedad terminal, oncológico o no oncológica, implica el uso monitorizado de medicamentos para tratar el sufrimiento provocado por síntomas refractarios, los cuales ya han sido tratados de manera agresiva. (1)

Como definición, un síntoma refractario debe cumplir 3 puntos:

1. Incapacidad de obtener alivio
2. Asociado con alta morbi mortalidad
3. Poca probabilidad de obtener alivio en corto plazo

Lo anterior, debe ser bien diferenciado de un síntoma de difícil control, el cual precisa de una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales tanto en el punto de vista farmacológico, instrumental y psicológico, con la importante diferencia de que no será tratado mediante sedación paliativa. (2)

La sedación paliativa será entonces, un último recurso para aliviar el sufrimiento del paciente de una manera ética para el paciente, los familiares y el equipo médico.

Este evento, dependiendo de las necesidades y síntomas del paciente, puede ser llevada a cabo de manera continua o intermitente.

Morita y cols, definen la sedación continua como el uso bajo monitoreo de fármacos con la intención de lograr una disminución o abolición del estado de conciencia. Sin embargo, este grupo de expertos hace fuertes recomendaciones acerca de lograr protocolos y guías estandarizadas para tener evidencia uniforme, pues de no tenerla, la sedación paliativa será vista en un futuro, como un tratamiento de rutina para cualquier paciente sintomático. (3)

En el área de cuidados paliativos, es común otorgarles crédito a los expertos en el tema, haciendo a un lado la medicina basada en evidencias. Se debe entonces de llegar a un balance en el cual, existan guías basadas en evidencia estandarizadas. (1)

La Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC), propone un checklist de 10 puntos para la realización de cualquier guía práctica acerca del uso de sedación paliativa, los cuales son:

1. Discusión previa acerca del rol potencial de la sedación en el paciente, así como la elaboración de un plan de contingencia en caso de urgencias paliativas.
2. Describir las indicaciones por las cuales pueda o deba ser utilizada.
3. Describir la evaluación requerida.
4. Especificar el contenido de la sedación.
5. Indicar la necesidad de discutir la toma de decisiones con la familia del paciente.
6. Presentar el plan de elección de sedación.
7. Presentar el plan de ajuste de dosis, monitorización del paciente y cuidados de confort.
8. Guías para tomar la decisión de continuar o descontinuar alimentación e hidratación.
9. Información adecuada y cuidados de la familia.
10. Cuidados de los profesionales de la salud involucrados. (2)

A pesar de los esfuerzos realizados, estudios indican que la mayoría de las guías realizadas mundialmente en el periodo comprendido entre 2002 y 2016, no cumplen estos criterios.

La literatura señala una falta de aplicación clínica universal, lo que genera mucha ambigüedad y confusiones. (4)

Si bien, la mayoría tiene clara la definición de sedación paliativa, y su indicación en el uso exclusivo como tratamiento de síntomas refractarios, tener un adecuado consentimiento informado por parte del paciente y su familia.

Los síntomas mayormente asociados a el inicio de sedación paliativa, son disnea refractaria y delirium en casi la totalidad de los estudios.

En cuanto a las diferencias, ciertas guías describen el uso de sedación paliativa, no solo para tratar síntomas físicos, sino también estados psicológicos de sufrimiento.

Otro punto de debate es el tiempo de supervivencia que se espera tras iniciar la sedación, horas a días o días a semanas. Se ha observado que aquellas guías que describen métodos de sedación continua, son quienes reportan supervivencias menores.

Es poca la evidencia acerca del uso de terapia en el equipo médico que lleva o llevó a cabo la sedación paliativa, lo cual es relevante por la carga emocional que conlleva tomar y dirigir estas decisiones.

Lo anterior entonces, deja poco claro lo que sería una “práctica normal” en este tipo de escenarios. Sería útil una guía que definiera claramente las características del paciente que requiere sedación paliativa, así como el protocolo a seguir en todos los casos, para poder diferenciar claramente, una buena práctica clínica y moral, de otros tipos de procedimientos como la eutanasia o el suicidio asistido, especialmente en países donde esto es permitido como Países Bajos y Bélgica. (1) (4)

Al respecto de las variaciones de la práctica de sedación paliativa a nivel mundial destacan:

En conclusión, debido a la ambigüedad lingüística y su poca utilidad, los expertos recomiendan desaparecer el termino sedación paliativa y a partir de esto, generar guías internacionales estandarizadas. (4)

Bibliografía

  1. International variations in clinical practice guidelines for palliative sedation: a systematic review. Abarshi, Ebun. 2017, BMJ Supportive & Palliative Care.
  2. ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation. Cherny, N. I. 2014, Annals of Oncology.
  3. Uniform defi nition of continuous-deep sedation. Tatsuya Morita, Isseki Maeda. 2016, www.thelancet.com/oncology.
  4. Regarding Palliative Sedation. Robert Twycross, DM. 2017, Journal of Pain and Symptom Management.
  5. Medication and Monitoring in Palliative Sedation Therapy: A Systematic Review and Quality Assessment of Published Guidelines. Katharina Schildmann, MD Jan Schildmann. 2014, Journal of Pain and Symptom Management.
  6. Palliative Sedation Therapy: A Systematic Literature Review and Critical Appraisal of Available Guidance on Indication and Decision Making. Schildmann, Eva. 2014, Journal Of Palliative Medicine.
  7. A Survey of Hospice and Palliative Care Clinician’s Experiences and Attitudes Regarding the Use of Palliative Sedation. Samuel Maiser, MD,1–3 Karen Estrada-Stephen. 2017, Journal Of Palliative Medicine.
  8. Second thoughts about palliative sedation. Twycross, Robert. s.l. : 2017, Evid Based Nurs.

Resumen a cargo de de Francisco Javier Mar Bustillos (Algología, INCMNSZ).


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