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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Depresión e intervenciones para su manejo al final de la vida.

La depresión es uno de los síntomas de salud mental más infradiagnosticados y mal tratados al final de la vida, especialmente la depresión subclínica. Algunos reportes han estimado que un 14.3% de pacientes en escenarios paliativos cumplen criterios para trastorno depresivo mayor (TDM) y el 9.6% para depresión subclínica, de acuerdo a los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DMS-V) y, en el mejor de los escenarios, complementado con una entrevista clínica (Feldstain, Lebel, & Chasen, 2017).

Entre las consecuencias de la depresión en esta población se encuentra la disminución en la adherencia al tratamiento, ideación e intentos suicidas, así como solicitudes de acelerar la muerte, prolongación de la estancia hospitalaria e impacto en la sobrecarga del cuidador (Feldstain et al., 2017; Okuyama, Akechi, Mackenzie, & Furukawa, 2017; Ostuzzi, Matcham, Dauchy, Barbui, & Hotopf, 2015; Tang et al., 2016).

Pese a lo mencionado con anterioridad, la prevalencia de depresión al final de la vida es difícil determinar debido a la variabilidad en su definición y evaluación (Okuyama et al., 2017). Ng, Crawford, & Chur-Hansen (2013) exploraron la percepción de 79 médicos que trabajan en ámbitos paliativos sobre la definición de depresión y su tratamiento, encontrando que no existe un concepto unificado; el 15% la percibe como normal y el 11.5% como parte del mismo proceso de morir. Además, el 51% consideró que no requiere tratamiento, mientras que el resto prefirió las intervenciones psicoterapéuticas sobre las farmacológicas.

Siguiendo con la misma línea, DiBello (2015) señala que una de las dificultades más relevantes al evaluar la sintomatología depresiva al final de la vida consiste en diferenciar los síntomas de aquellos presentes en un proceso de duelo, pudiendo coexistir ambos. A continuación, se muestra una tabla propuesta por la autora para ayudar en el diagnóstico diferencial:



Cabe señalar que una reacción adaptativa de duelo puede complicarse en alrededor del 7% de las personas, impidiendo la aceptación de la pérdida y la resignificación de la vida a partir de ésta (DiBello, 2015).

Otras dificultades relevantes son la falta de estudios empíricos con intervenciones psicoterapéuticas estandarizadas, adecuadas a los diferentes contextos socioculturales, la replicación de estas intervenciones en los ámbitos clínicos y el acceso a ellas, sea por falta de profesional capacitados, de recursos económicos, de información en el equipo tratante y por estigma social (Okuyama et al., 2017).

Planteado el escenario actual sobre el que se insertan las intervenciones para el manejo de la depresión al final de la vida, a continuación se comentarán algunos factores de riesgo que aumentan su presencia en esta etapa y lo reportado hasta el momento sobre su tratamiento.

Diegelmann, Schilling, & Wahl (2016) encontraron que pacientes con disfunciones en memoria, percepción de soledad y pobre calidad de vida, dificultades sensoriales y motrices, y el ser mujer son factores que aumentan el riesgo de presentar síntomas depresivos en los últimos años de vida. Por su parte, Tang et al. (2016), encontraron en una muestra de 325 pacientes con cáncer avanzado seguidos hasta su fallecimiento que los niveles más altos de depresión se encontraron en quienes tuvieron mayor dependencia funcional, mayor apoyo instrumental (en comparación con el emocional) y mayor autopercepción de ser una carga para otros.

Dentro de las intervenciones que existen, un meta-análisis reciente encontró que la psicoterapia proporcionó un efecto moderado en el descenso de la sintomatología depresiva, siendo este resultado positivo debido a la poca tolerabilidad de los efectos adversos de los fármacos en pacientes con enfermedad avanzada. En este estudio, psicoterapia se definió como aquella intervención cuyo objetivo fuera disminuir el distrés o promover el cambio psicológico, que las herramientas utilizadas se sustentaran en un marco teórico y estuviera implementada por profesionales de la salud con entrenamiento en psicoterapia (Okuyama et al., 2017). Se recomienda revisar el estudio para conocer en mayor detalle los componentes de las intervenciones.

Feldstain et al. (2017) trataron las necesidades más relevantes para pacientes con cáncer avanzado bajo un programa de rehabilitación paliativa con un equipo multidisciplinario, que no incluía profesionales de la salud mental. Se evaluó sintomatología ansiosa y depresiva con la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), encontrándose una reducción estadísticamente significativa en la sintomatología, mantenida a los tres meses. El mayor impacto se produjo en pacientes con una intensidad leve, sugiriéndose podrían beneficiarse de intervenciones psicosociales más simples mientras que, quienes presenten mayor severidad, deberían recibir atención especializadas.

Con respecto a intervenciones farmacológicas, la revisión más reciente realizada en pacientes adultos oncológicos en cualquier etapa, encontró evidencia de baja calidad para la eficacia de los antidepresivos en la fase aguda de tratamiento (=12 semanas) en comparación con placebo, sin seguimiento. Por otro lado, no se encontró evidencia fuerte para elegir entre ISRS y antidepresivos tricíclicos. Los autores sugieren que, al considerar usar un antidepresivo, deben considerarse las necesidades particulares y la evidencia encontrada en la población general (DiBello, 2015; Ostuzzi et al., 2015).

En conclusión, pese a existir un buen efecto de las intervenciones psicoterapéuticas para el tratamiento de la depresión en paciente al final de la vida, no puede dejarse de lado la necesidad de contar con profesionales de la salud mental especializados, la falta de una definición unificada e instrumentos de evaluación adecuados, quizá específicos a esta población, y el desarrollo de intervenciones estandarizadas para su tratamiento.

Bibliografía

  1. DiBello, K. K. (2015). Grief & depression at the end of life. The Nurse Practitioner, 40(5), 22–28.
  2. Diegelmann, M., Schilling, O. K., & Wahl, H.-W. (2016). Feeling blue at the end of life: Trajectories of depressive symptoms from a distance-to-death perspective. Psychology and Aging, 31(7), 672–686. https://doi.org/10.1037/pag0000114
  3. Feldstain, A., Lebel, S., & Chasen, M. R. (2017). The longitudinal course of depression symptomatology following a palliative rehabilitation program. Quality of Life Research. https://doi.org/10.1007/s11136-017-1531-7
  4. Ng, F., Crawford, G. B., & Chur-Hansen, A. (2013). Palliative Medicine Practitioners’ Views on the Concept of Depression in the Palliative Care Setting. Journal of Palliative Medicine, 16(8), 922–928. https://doi.org/10.1089/jpm.2012.0502
  5. Okuyama, T., Akechi, T., Mackenzie, L., & Furukawa, T. A. (2017). Psychotherapy for depression among advanced, incurable cancer patients: A systematic review and meta-analysis. Cancer Treatment Reviews, 56, 16–27. https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2017.03.012
  6. Ostuzzi, G., Matcham, F., Dauchy, S., Barbui, C., & Hotopf, M. (2015). Antidepressants for the treatment of depression in people with cancer. En The Cochrane Collaboration (Ed.), Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Recuperado a partir de http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD011006.pub2
  7. Tang, S. T., Chen, J.-S., Chou, W.-C., Lin, K.-C., Chang, W.-C., Hsieh, C.-H., & Wu, C.-E. (2016). Prevalence of severe depressive symptoms increases as death approaches and is associated with disease burden, tangible social support, and high self-perceived burden to others. Supportive Care in Cancer, 24(1), 83–91. https://doi.org/10.1007/s00520-015-2747-0

Resumen a cargo de de Araceli Martínez (Psicología, INCMNSZ).


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