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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Mecanismos centrales y periféricos en el dolor neuropático.

La definición de dolor neuropático, propuesta por la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); lo define como “aquel dolor causado por la lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial”. (1)

El dolor crónico neuropático, se ha estudiado con dos vías principales de desarrollo y mantenimiento; a nivel sistema nervioso periférico y sistema nervioso central; ambos mecanismos pueden conjugar condiciones necesarias que impiden una adecuada respuesta al tratamiento en pacientes que padecen dicha entidad. El tratamiento que reciben los pacientes con dolor neuropático no es inocuo; razón por la cual, el entendimiento de los mecanismos generadores y de mantenimiento en dolor neuropático son importantes para el desarrollo de mejores dianas terapéuticas. (2)

La etiopatogenia del dolor neuropático se puede describir como se puntualizó previamente en dos: afección al sistema nervioso periférico y afección al sistema nervioso central

Los mecanismos causales de afección al sistema nervioso periférico se podrían definir como aquellos atribuibles a: cambios mecánicos, químicos, infecciosos, inflamatorios, predisposición genética entre otros. Dicha alteración puede estar presente desde los receptores periféricos neuronales, a lo largo del axón neuronal hasta el ganglio dorsal de la raíz; generándose mecanismo de mal adaptación, con los cuales se expresa un estado de “sensibilización central”. (2)

La IASP define la sensibilización central, como “el aumento de la capacidad de respuesta, en neuronas nocioceptivas en el sistema nervioso central con entrada aferente normal o subumbral”; para el desarrollo de dicha sensibilización se ha investigado las alteraciones a varios niveles de las vías nocioceptivas. (1)

A nivel celular y de canales iónicos, existe implicación etiológica importante por parte de los canales de Sodio dependientes de voltaje (NaV); lo cual ha sido demostrado en modelos animales con diana terapéutica en dichos receptores. (3)



En el contexto de canales asociados a dolor neuropático; la implicación de los Canales de Potencial Receptor Transitorio (TRP, por sus siglas en inglés) ha tomado relevancia, su activación posterior a estímulos diversos; en específico los receptores TRP A1 – TRP V1. Así también la presencia de procesos infecciosos e inflamatorios persistentes son causantes de sobre expresión de canales TRP, todo ello genera excitabilidad anómala de fibras nerviosas. (4)

Existe otra causa asociada al desarrollo de dolor neuropático, en pacientes que reciben tratamiento para un proceso oncológico, en específico al tratamiento con Paclitaxel; dicha entidad se conoce como neuropatía asociada a quimioterapia; se ha demostrado en modelos animales, la activación anómala de receptores tipo TRP asociado a su desarrollo. (2)

Actualmente existe evidencia clínica, en el control de dolor neuropático a partir de inhibición de vías periféricas, la administración de anestésicos locales; por ejemplo, en la neuralgia post herpética con administración Tópica de parche de lidocaína 5%, permite una reducción y mejora de la sintomatología dolorosa asociada, y forma parte en el algoritmo de manejo en guías de dolor neuropático. El abordaje de ganglio de la raíz dorsal, con infiltración de anestésicos locales ha permitido una herramienta terapéutica en pacientes con dolor neuropático, sin embargo, con respuesta variables hasta este momento. (2)

Así como las alteraciones presentes en el sistema nervioso periférico son causantes de desarrollo de dolor neuropático; las alteraciones en el sistema nervioso central juegan un papel fundamental en el mismo; dichas alteraciones pueden estar presentes desde las interneuronas de asta posterior en la medula espinal hasta la corteza cerebral. (2)

Las alteraciones predisponentes para dolor neuropático, a nivel de asta dorsal de la medula espinal, están asociadas con alteraciones a nivel de transportadores de glutamato; receptores serotonina, alteraciones gliales, entre otros. (2)

Guo W, y colaboradores en el año 2014; exponen la importancia de los receptores 5-HT3 (5 hidroxi triptamina tipo 3) para mantenimiento de la sensibilización central en dolor neuropático; dicho subtipo de receptor de serotonina a diferencia de los demás receptores de esta familia, son receptores inotrópicos asociados a canales de sodio y potasio. Los cuales están implicados en la despolarización de membranas plasmáticas neuronales; y en el contexto de dolor neuropático se encuentra su activación asociada a la liberación de citoquinas pro inflamatorias y activación de células gliales. (5)

Las alteraciones en vías inhibitorias descendentes espinales participan también en desarrollar dolor neuropático; la producción de mediadores inflamatorios por parte de las neuronas dañadas; genera que a nivel de la Lámina II de asta dorsal, se presenten alteraciones es su funcionalidad; lo cual se traduce en un estado aumentado en la capacidad de respuesta a estímulos nocioceptivos y disminución en las corrientes sinápticas inhibitorias. (2)

A nivel de sistema nervioso central los cambios que han sido relacionados a dolor crónico neuropático, se encuentran asociados al tálamo en su núcleo ventral posterior; sustancia gris periacueductal así como de la amígdala, estos cambios de hiper excitabilidad mostrados a nivel de dichas estructuras han sido asociados a presencia de alteraciones en el transportador de glutamato; tal como ocurre a nivel de asta posterior medular, así como en canales de Calcio dependientes de voltaje en específico el subtipo “3.2”. (2)

En la actualidad los estudios de neuro imagen, en pacientes con dolor neuropático, han permitido identificar alteraciones en la intensidad y ritmo de señales en estructuras asociadas a la corteza somatosensorial primaria.

Alshelh et al, en el 2016; presento un estudio en donde se utiliza Resonancia Magnética Funcional; en pacientes con dolor crónico neuropático en región orofacial; y el objetivo de dicho estudio fue demostrar que alteraciones presentes en la intensidad del estímulo nocioceptivo en áreas relacionadas a la corteza somatosensorial primaria, en la región tálamo cortical; estaban asociadas al desarrollo de dolor crónico. (6)

Las alteraciones en la intensidad del estímulo nocioceptivo, no estuvieron presentes en individuos sanos a los cuales se les produjo estímulos nocivos agudos. Sin embargo, la etiología de los cambios en frecuencia de las estimulaciones nocioceptivas en dolor neuropático aún se desconoce.

Se podría llegar a la conclusión, dolor neuropático es un constructo, del cual tenemos una definición por parte de un organismo internacional (IASP), en donde se evidencia su desarrollo posterior a una lesión nerviosa en algún punto a lo largo de la vía del dolor; sea está a nivel periférico y/o central; sin embargo, la generación independiente de sensibilización central a dicho daño ha generado que en los últimos años se enfoque la investigación, a entender los mecanismo subyacentes que permiten tanto el desarrollo como el mantenimiento de dolor neuropático; en búsqueda de mejores dianas terapéuticas. (2)

Bibliografía

  1. Jensen TS, et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011;152(10):2204–5. This paper describes the updated definition of neropathic pain and the rationale for the updated taxonomy.
  2. Meacham K, et al. Neurophatic Pain: Central vs Peripherical Mechanisms. Curr Pain Hedache Rep. 2017. Jun; 21 (6): 28.
  3. Eijkelkamp N, et al. Neurological perspectives on voltage-gated sodium channels. Brain. 2012;135 (9):585–612.
  4. Mickle, A.D, et al. Nociceptive TRP channels: sensory detectors and transducers in multiple pain pathologies. Pharmaceuticals. 2016; 9(4).
  5. Guo W, et al. Spinal 5-HT3 receptors mediate descending facilitation and contribute to behavioral hypersensitivity via a reciprocal neuron-glial signaling cascade. Mol Pain. 2014; 10:35.
  6. Alshelh Z, et al. Chronic neuropathic pain: it’s about the rhythm. J Neurosci. 2016; 36:1008–18.
  7. Wilcock, A., Twycross., RG. and Toller, CS. 2001. Symptom Management in Advanced Cancer. 3rd ed rev. Milton Keynes: Radcliffe Publishing Ltd.

Resumen a cargo de de Raúl Jovanny Cabrera Rivera (Algología).


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