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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Sobreuso de medicamentos en dolor crónico no oncológico.

El tratamiento a nivel global del dolor crónico no oncológico, continúa siendo la farmacoterapia. En muchos casos, el plan requerirá la terapia multimodal, en la cual se incluyan varios grupos farmacológicos para lograr una mejoría en el cuadro de dolor. (1)

Esta polifarmacia, eleva exponencialmente los efectos no deseados de dichos medicamentos, así como el riesgo de uso excesivo con el afán de logar un rápido descenso en la sintomatología del paciente en turno. Se debe entonces ser cauto, pues un pobre resultado a corto o mediano plazo no es secundario a una falla en el tratamiento, sino a un mal apego del paciente o un mal uso del mismo.

Una de las familias farmacológicas con las que se tiene un mayor temor a su uso crónico y efectos secundarios son los opioides, sin embargo, la prescripción de los mismos ha ido en aumento a nivel mundial. Reportes indican que las muertes por sobredosis y mal uso de opioides (de prescripción y heroína) han duplicado su incidencia entre el año 2001 y 2014. (2)

El uso no racional en pacientes con dolor no oncológico de la escalera analgésica de la OMS, creada en 1990 como guía de tratamiento de dolor oncológico, es una de las razones principales del sobre uso y exceso en la prescripción de opioides. (1) (2)

Dicha escalera analgésica consta de 3 pasos: primer paso consta del uso de analgésicos no opioides en dolor leve, posterior el inicio de terapia con opioide menor más algún coadyuvante aparece en el segundo escalón (dolor moderado) y un opioide mayor mas algún adyuvante no opioide en el tercer escalón (dolor severo).

Los efectos secundarios esperados con el uso de opioides se encuentran bien estudiados (sedación, somnolencia, depresión respiratoria, constipación), sin embargo, en la gran mayoría de los pacientes en los que se prescriben, el beneficio analgésico es mayor a dichos efectos.

El mal uso de los opioides no hace referencia solamente a personas que ingieren estos fármacos de manera recreacional, sino también a aquellos que tienen mal apego y lo toman solo cuando existe dolor, incluso a dosis dobles y en quienes los toman para calmar algún otro síntoma como tristeza o ansiedad. (2)

Esta descrito, que dentro de su farmacodinamia los opioides activan el sistema dopaminérgico de recompensa, lo que genera una sensación de bienestar. A pesar de esto, no todos los pacientes generan adicción o abuso.

Algunos de los riesgos asociados a generar lo anterior son: sexo masculino, desempleado, con algún tipo de antecedente de abuso de sustancias, antecedente de alguna clase de abuso sexual y aquellos con antecedente o tabaquismo activo. (2) La farmacodinamia per se de cada opioide tiene un riesgo asociado a generar abuso o adicción. Algunos estudios describen mayor seguridad con el uso de Tramadol o Buprenorfina, en comparación con Oxicodona.

Otras consecuencias son tolerancia e hiperalgesia (definida como la sensibilidad aumentada a estímulos que ya eran dolorosos, secundario a la exposición constante a opioides), principalmente posterior a escalar rápidamente el fármaco por una analgesia inadecuada. (1)

Algunas recomendaciones de la CDC para disminuir los riesgos asociados al uso de opioides es evitar el uso concomitante de fármacos que pudieran perjudicar al paciente, iniciar la dosis más baja posible y evitar ascensos rápidos en la dosis de opioide (tener cuidado especial cuando al elevar dosis 50 MMED o más). (1) (7)

Es recomendable detectar aquellos pacientes que realmente requieren el fármaco, contar con una buena estructura hospitalaria, explicar bien al paciente, haciendo que firme consentimientos informados y este de acuerdo con los riesgos y beneficios del tratamiento, generar registros de los pacientes y hacer screenings de abuso y consultas subsecuentes con regularidad en pacientes con riesgo de algún tipo de abuso, y por último medir continuamente el progreso para valorar la disminución de dosis. (3)

Presentaciones del fármaco que no pueden ser fraccionadas o disueltas, además de agregar Naloxona a bajas dosis por si existe un mal uso son técnicas que se encuentran en estudio para evitar accidentes. (2) Una combinación que se debe monitorizar con particular atención, es el uso de benzodiacepinas como coadyuvante de los opioides. Esta combinación se prescribe en 8% de los pacientes que acuden a consulta por dolor agudo y hasta 15.5% en pacientes en la consulta de dolor crónico, aunque existen reportes de incidencia de hasta 36%.

Se debe recordar también, que hasta 24% de los pacientes con dolor crónico padece en algún grado de apnea obstructiva del sueño, cuadro que se vería agravado con el uso concomitante de dichos medicamentos a una dosis de opioide equivalente a 200mg de morfina oral diaria o superiores. Otras alteraciones observadas en pacientes que utilizan esta combinación, son las alteraciones del estado de ánimo, con aparición de trastornos de ansiedad y/o depresión. (1)

Uno de los efectos secundarios asociados al sobre uso de medicamentos en dolor crónico, que mayormente se ha estudiado, es la aparición de cefalea por sobre medicación. Se encuentra hasta en 2% de la población con sobre uso de medicamentos analgésicos, pero alcanza hasta 10% de incidencia en países en desarrollo. (4) (5)

Descrito originalmente posterior a ingesta crónica de Ergotamina, actualmente ha sido relacionado con el uso de AINEs, Paracetamol, así como combinaciones de estos que incluyen cafeína, Triptanes u Opioides. No se encuentra establecida su causa concreta. (4) Tramadol es el opioide que se prescribe con mayor frecuencia en este tipo de fenómeno. Lo anterior, sumado al riesgo de síndrome serotoninérgico, hace que se recomiende evitar su uso en pacientes con migraña. (1)

El cuadro clínico se presenta generalmente en mujeres de 40 a 45 años, quienes refieren cefalea por lo menos 15 días al mes y el sobre uso de analgésicos solos o en combinación por los últimos 3 meses, y en quienes el efecto analgésico ha disminuido, acompañado de aumento en la intensidad y frecuencia de los cuadros de cefalea. En el caso de uso de opioides, el riesgo se aumenta si su uso es de 10 días o más por mes. Otros factores de riesgo son el antecedente de migraña, cefalea tensional, ansiedad y depresión. (4)

El tratamiento recomendado es retirar el uso de analgésicos, estudios indican preferencia en el retiro de un día vs progresivo. Los síntomas de abstinencia (cefalea intensa, nausea, vomito, taquicardia, hipotensión, alucinaciones) duran de 2 a 10 días, y deberá realizarse intrahospitalario, especialmente si existe concomitancia de algún padecimiento psicológico o psiquiátrico o si tiene vómitos abundantes que ameriten hidratación intravenosa. La terapia farmacológica ira dirigida a tratar la sintomatología, se ha descrito el uso de Propanolol, antipsicóticos, clonidina y Prednisona con buenos resultados. (4)

Otros fármacos relacionados con un mal uso en dolor crónico no oncológico son los AINEs. Revisiones recientes señalan que estos fármacos son utilizados hasta por 64% de la población en Estados Unidos.

Al ser un medicamento de libre prescripción, solo del 46 al 53% ha recibido la indicación e información adecuada de parte de alguna persona relacionada con el sector salud. 35% de la población que consume AINEs, admite tomar mayor dosis de la que le fue indicada y solo 10% conoce y/o está preocupado por los efectos adversos que estos medicamentos pueden generar y los utilizan por semanas o meses. (6)

Si bien, varios estudios indican la superioridad terapéutica de AINEs vs a placebo en múltiples escenarios, se debe recordar la alta incidencia de efectos adversos gastrointestinales, renales y cardiovasculares de estos, por lo que se recomienda el uso racional, a corto plazo y en dosis mínimas requeridas en casos de dolor agudo. No se ha establecido eficacia para dolor crónico con AINEs convencionales o COX-2 selectivos. (1)

El uso de relajantes musculares como coadyuvantes en cuadros de dolor crónico, como lumbalgia, han mostrado efectos adversos significativos como mareo y somnolencia, por lo que debe utilizarse solo durante la etapa aguda, como adyuvante para el espasmo muscular.

La prescripción crónica de gabapentinoides debe monitorizarse con cuidado también. Los pacientes que tienen antecedente de algún tipo de abuso de substancias, o uso crónico de opioides tienen mayor riesgo de un mal uso de este tipo de fármacos, ya sea para fines recreacionales, automedicación o para dañarse intencionalmente. (1)

Bibliografía

  1. Medication Overuse in Chronic Pain. Eric, Hsu. 2017, Curr Pain Headache Rep .
  2. The Basic Pharmacology of Opioids Informs the Opioid Discourse about Misuse and Abuse: A Review. Robert B.Raffa, Joseph V. Pergolizzi Jr. Jo Ann LeQuang . Garrett K. Berger . 2017, Pain Therapy.
  3. Primary Care Clinic Re-Design for Prescription Opioid Management. Michael L. Parchman, MD, MPH, Michael Von Korff, PhD, Laura-Mae Baldwin. 2017, Journal Am Board Family Medicine.
  4. Medication Overuse Headache. Walter, Thomas Robert. 2016, Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy.
  5. Medication overuse headache in Europe and Latin America: general demographic and clinical characteristics, referral pathways and national distribution of painkillers in a descriptive, multinational, multicenter study. Ninett Louise Find, Rossana Terlizzi, Signe Bruun Munksgaard. 2016, The Journal of Headache and Pain.
  6. Overuse and Misperceptions of Non-Steroidal Anti- Inflammatory Drugs in the United States. Byron Cryer, Michael A. Barnett, Jennifer Wagner, C. Mel Wilcox. 2016, The American Journal of the Medical Sciences.
  7. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain— United States, 2016. Deborah Dowell, MD, MPH, TamaraM. Haegerich, PhD y Roger Chou, MD. 2016, JAMA Journals.

Resumen a cargo de de Francisco Javier Mar Bustillos (Algología, INCMNSZ).


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