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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: El papel del estrés en la cronificación del dolor.

El estudio de Jo et al. (2016) realizado en mujeres con desórdenes temporomandibulares evaluó la asociación de variables de dolor (intensidad y discapacidad) y depresión, con el funcionamiento del eje hipotálamico-hipofisiario-adrenal (HPA), encontrando niveles y patrones de cortisol y dehidroepiandrosterona (DHEA) similares a los de sujetos sanos, pero una correlación negativa entre las variables mencionadas y la secreción general de DHEA postdespertar. Estos resultados, junto con otros reportados en la literatura, sugieren que la producción esteroidea del eje HPA puede verse influida por condiciones psicológicas o físicas comórbidas en pacientes con dolor crónico musculoesquelético.

Los resultados del estudio anterior son un ejemplo de que la desregulación en la respuesta de estrés podría ser un factor de riesgo etiológico para condiciones crónicas dolorosa. La variabilidad en dicha respuesta depende del tipo de estimulación, la individualidad genética y las interacciones previas con el ambiente (Woda, Picard, & Dutheil, 2016).

El estrés es una reacción biológica que desencadena dos tipos de reacciones: una mediada por el Sistema Nervioso Simpático (SNS) y otra producto de la activación del eje HPA. En esta última, se secretan la hormona liberadora de corticotropina (CRH), hormona adrenocorticotrópca (ACTH), glucocorticoides, cortisol en humanos, y mineralocorticoides, como una respuesta normal ante un estímulo agudo aversivo o potencialmente dañino (Li & Hu, 2016; Woda et al., 2016). Sin embargo, como se ha demostrado en estudios preclínicos y clínicos, cuando el estrés se prolonga existen alteraciones en la activación del eje HPA (Li & Hu, 2016).

Se han propuesto dos hipótesis para explicar el papel de la regulación del estrés en el dolor crónico. La primera, de “neurotoxicidad”, señala que el dolor persistente puede dar lugar a una respuesta de estrés desadaptativa, disfuncionando el eje HPA y afectándose diferentes regiones cerebrales. La segunda hipótesis, de “vulnerabilidad”, se refiere a que las características de algunas regiones cerebrales, como el volumen de regiones cerebrales del sistema corticolímbico debido a condiciones genéticas y/o exposición temprana al estrés, pueden afectar la activación del eje HPA y contribuir a la transición de dolor agudo a crónico (Li & Hu, 2016; Zouikr et al., 2016).

Con respecto a la primera hipótesis, a continuación se describen algunos hallazgos. Bajo condiciones normales, la activación del eje HPA está regulada por un sistema de retroalimentación negativa en donde el cortisol en sangre inhibe la producción de CRH y ACTH. En condiciones crónicas, sin embargo, la desregulación puede tomar dos formas:

Aunque aún se requiere más investigación, en condiciones dolorosas donde existe una delimitación sintomática a un campo anatómico específico, como vulvodinia o síndrome de boca quemante, se ha mencionado el papel de los esteroides neuroactivos como una muestra de que la respuesta mórbida de estrés puede estar mediada por glucocorticoides sistémicos y locales, induciendo variabilidad neuropatía periférica y/o central (Woda et al., 2016).

La evidencia reciente sugiere el papel del Sistema Nervioso Autónomo en la patogénesis del dolor, a través de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), en donde a mayor variación, mayor actividad del Sistema Nervioso Parasimpático. Se ha encontrado en poblaciones con dolor crónico un descenso en la VFC (Woda et al., 2016).

Cada vez se reconoce más el papel del sistema inmune en la modulación del dolor y los efectos del estrés en dicho sistema. Al existir una lesión, el cuerpo libera citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias, manteniéndose un balance entre éstas. En condiciones de estrés crónico, las hormonas liberadas inhiben la producción de citoquinas proinflamatorias, produciéndose un desbalance a favor de los efectos inmunosupresores, como es visto en dolor neuropático, lumbalgia y síndrome doloroso regional complejo. Sin embargo, en otras condiciones, se ha observado un desbalance proinflamatorio, como en fibromialgia (Woda et al., 2016). Entre las citoquinas más identificadas, resalta el papel de la IL-1-ß para la producción de hiperalgesia y la activación del eje HPA, y de la infiltración de macrófagos y células T en el ganglio de la raíz dorsal, y a nivel periférico por parte de los mastocitos (Zouikr, Bartholomeusz, & Hodgson, 2016).

Por otro lado, con respecto a la segunda hipótesis, se muestran algunos resultados publicados en la literatura. Después de un estresor agudo y/o crónico, la configuración genética puede ser un factor clave en la disfunción a un estado crónico, a través de uno o más componentes de la respuesta adaptativa de estrés. Dos mecanismos genéticos principales pueden estar involucrados: el polimorfismo y la epigenética. Se han observado polimorfismos en genes para receptores de glucocorticoides, IL-1-ß e IL-A, y el canal dependiente de calcio. La regulación epigenética se ha observado en áreas cerebrales involucradas en la respuesta del eje HPA en estresores psicológicos crónicos (Woda et al., 2016).

En personas con condiciones crónicas dolorosas, se ha encontrado un volumen reducido en la amígdala, el cortex prefrontal medial (CPFm) y el hipocampo. Sobre los cambios funcionales, parece existir una mayor activación en la región del CPFm y el hipocampo, con un aumento en las conexiones de esta región y otros componentes del sistema límbico, por ejemplo, el núcleo accumbens, que se observado como predictor en la transición de dolor subagudo a crónico en lumbalgia (Li & Hu, 2016; Zouikr et al., 2016).

Por su parte, Zouikr et al. (2016) proponen revalorar la importancia de los eventos premórbidos tempranos como predictores en el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico, señalan que los niveles maternos de glucocorticoides por encima de lo normal tienen un impacto negativo en el feto, produciéndose, entre otros, alteraciones en la respuesta basal del eje HPA, disminuciones en el volumen de ambos hemisferios del hipocampo y alteraciones en los circuitos neurales nociceptivos. En la revisión de Burke, Finn, McGuire, & Roche (2017), principalmente de modelos preclínicos, se reporta que los eventos adversos postnatales y en la infancia temprana, infecciones virales/bacterianas, ambiente hostil, interacción con la figura materna tienen un impacto negativo en el eje HPA, incluyendo la disminución en la unión de los receptores de glucocorticoides, alteración en el sistema de retroalimentación negativo, aumento en los niveles centrales de CRH y aumento en plasma de ACTH.

Finalmente, a lo anterior, hay que añadir factores psicológicos como la sensibilidad a la ansiedad, la anticipación y la evitación de miedo o daño, la catastrofización, la atribución causal de síntomas, la autoeficacia y el condicionamiento operante que pueden modificar las repuestas biológicas adaptativas al estrés (Woda et al., 2016).

Bibliografía

  1. Burke, N. N., Finn, D. P., McGuire, B. E., & Roche, M. (2017). Psychological stress in early life as a predisposing factor for the development of chronic pain: Clinical and preclinical evidence and neurobiological mechanisms: Early-Life Stress and Chronic Pain in Later Life. Journal of Neuroscience Research, 95(6), 1257–1270. https://doi.org/10.1002/jnr.23802
  2. Jo, K. B., Lee, Y. J., Lee, I. G., Lee, S. C., Park, J. Y., & Ahn, R. S. (2016). Association of pain intensity, pain-related disability, and depressio with hypothalamus-pituitary-adrenal axis function in female patients with chronic temporomandibular disorders. Psychoneuroendocrinology, 69, 106–115.
  3. Li, X., & Hu, L. (2016). The Role of Stress Regulation on Neural Plasticity in Pain Chronification. Neural Plasticity, 2016, 1–9. https://doi.org/10.1155/2016/6402942
  4. Woda, A., Picard, P., & Dutheil, F. (2016). Dysfunctional stress responses in chronic pain. Psychoneuroendocrinology, 71, 127–135. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2016.05.017
  5. Zouikr, I., Bartholomeusz, M. D., & Hodgson, D. M. (2016). Early life programming of pain: focus on neuroimmune to endocrine communication. Journal of Translational Medicine, 14(1). https://doi.org/10.1186/s12967-016-0879-8

Resumen a cargo de de Araceli Martínez (Psicología, INCMNSZ).


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