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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica:Posición de la Federación Europea de Dolor acerca del uso apropiado de opioides
en dolor crónico.

1. Introducción

El dolor descontrolado es un importante problema de salud, a pesar de las iniciativas, guías y documentos realizados por la OMS, en la actualidad aun existe resistencia en la aplicación de estrategias validadas y basadas en la evidencia, en relación a opioides.

Los opioides solo son considerado una opción terapéutica en casos en los que los medicamentos no opioides y terapias adyuvantes; la dosis correcta de opioides es la dosis mínima a la que se consigue el efecto deseado.

2. Antecedentes

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable (IASP 2012), la manifestación del dolor es influenciada por una serie de interacciones complejas que comprenden elementos sensoriales, patofisiológicos, afectivos, socio-culturales y cognitivos. La declaración de Montreal afirma que el tratamiento del dolor es inadecuado en la mayor parte del mundo.

El uso de analgésicos opioides es indispensable para el manejo del dolor. Los opioides son medicamentos efectivos y seguros y su uso apropiado por médicos competentes es un elemento crucial en el manejo de dolor en la actualidad.(1)

3. Evaluación del dolor

La falta de una evaluación sistemática de pacientes con dolor resulta en desconocimiento de la enfermedad y en el subtratamiento del dolor. Todos los pacientes que acuden a valoración médica deberían tener una evaluación de dolor.

Algunas veces el dolor no es reportado por el paciente aun cuando se interroga intencionadamente, esto puede ser por las siguientes causas: el paciente piensa que el dolor es inevitable, el dolor no es el síntoma primario o miedo anticipado de las consecuencias de este dolor.

4.Barreras en el uso adecuado de opioides

Una de las barreras principales ante el uso de opioides es la falta de acceso a estos fármacos, restricciones inapropiadas para su accesibilidad y disponibilidad. Hay una necesidad fundamental en asegurar que los analgésicos opioides estén disponibles para los pacientes que los necesitan así como de prevenir que estos medicamentos sean fuente de daño o abuso. Prevenir el abuso es importante, sin embargo no debe de impedir que los pacientes tengan a su alcance este tipo de medicamentos. (2)

5.Opioides: separando hechos y fantasía

Hechos:

6. Farmacología de los opioides

Hay 3 tipos de receptores opioides acoplados a proteína G, mu, kappa delta. Los opioides actúan sobre estos receptores como agonistas, agonistas parciales y antagonistas. La mayoría de los efectos analgésicos relevantes son causados por agonistas de receptor mu. (3)

7. Guías para el uso inicial de opioides

Para el dolor crónico no oncológico, la terapia opioides deberá iniciarse cuando se han agotado estrategias terapéuticas mas simples.los pacientes deberán ser informados de el propósito de la estrategia terapéutica, incluyendo los riesgos potenciales, deberán además, ser educados en la manera correcta de usar y almacenar estos fármacos.

7.1. Definición de metas terapéuticas

Acordar con el paciente las metas terapéuticas esperadas, control del dolor y de la funcionalidad, manejo de los efectos adversos esperados al iniciar tratamiento opioides, la probabilidad de realmente lograr las metas propuestas del tratamiento.

7.2. Elección del opiode adecuado

Deberá ser individualizado, no hay un opiode que sea mejor que otro, tomando en cuenta, interacciones medicamentosas, comorbilidades, disponibilidad, preferencia de médico o del paciente por un opioide en específico, por familiaridad o a causa de efectos adversos.

7.3. Iniciar a la menor dosis necesaria e ir escalando

Todos los pacientes que utilizan opioides por primera vez deberán iniciar a la menor dosis, con estricto horario y preferentemente en formulación oral. Especial cuidado en pacientes con insuficiencia renal.(4)

7.4 Tratamiento de efectos adversos

El tratamiento preventivo de los efectos adversos de manera integral, como lo son, estreñimiento y nausea.

8. Rotación opioide

Cuando no se logra un adecuado control del dolor o los efectos adversos son inaceptables, está indicado cambiar de opioide.

La rotación de opioide a través de una tabla de dosis equianalgesica involucra 2 pasos importantes: paso 1: establecer la dosis equianalgesica de 2 opioides con referencia en guías publicadas. Paso 2: reducir la dosis inicial del nuevo opioide de un 25-50% parta evitar variaciones inter-individuales en respuesta al fenómeno de tolerancia cruzada incompleta.

9. Tratamiento de los efectos adversos a corto plazo

Estreñimiento inducido por opioides, con laxantes como tratamiento de primera línea.

Nausea y vomito, presentado en hasta 40% de los pacientes, estos pueden ser tratados con metoclopramida y domperidona.

Mareo y somnolencia, en este caso la dosis de opioide deberá disminuirse, existe riesgo de neurotoxicidad.

10. Tratamiento de efectos adversos a largo plazo.

Un tratamiento prolongado con opioides se entiende como > 26 semanas de duración, después de 6 meses deberá considerarse un periodo de “vacaciones”, en donde se deberá disminuir la dosis además de explorar técnicas no farmacológicas. Si las metas no se han alcanzado o si los efectos adversos son incontrolables deberá de suspenderse el tratamiento (5)

11. Uso de opioides en población especial

Insuficiencia renal: evitar codeína. Morfina, dextropropoxifeno y tramadol. Precaución con hidromorfona y oximorfona. Mayor perfil de seguridad Fentanilo, buprenorfina y oximorfona.

Insuficiencia hepática: evitar codeína, reducir dosis con tramadol, tapentadol, morfina, hidromorfona y oxicodona.

Conclusiones

El dolor es un problema de salud mundial, la Federación Europea del Dolor, está comprometida a mejorar el entendimiento del uso de opioides y su papel en el manejo de dolor crónico, así mimo creen que la educación así como la práctica sobre el uso de opioides lograrán que el personal de salud prescriba éstos fármacos de manera responsable.

Bibliografía

  1. T. O´Brien Et. Al. European Pain Federation position paper on appropriate opioid use in chronic pain management. European journal of pain.2017. Volume 21, issue 3, pages 3-19.
  2. Gilson, A.M.; (2011). Ensuring patient access to essential medicines while minimising harmful use: A revised World Health Organization tool to improve national drug control policy. J Pain Palliat Care Pharmacother , 246–251.
  3. N. I. Cherny, J.; The Global Opioid Policy Initiative (GOPI) project to evaluate the availability and accessibility of opioids for the management of cancer pain in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean, and the Middle East: introduction and methodology. Ann Oncol 2013;
  4. Pathan, H., Williams, J. (2013). Basic opioid pharmacology: An update. Br J Pain 6, 11–16
  5. Fine, P.G., Portenoy, R.K.; Expert Panel on Evidence Review and Guidelines for Opioid Rotation (2009). Establishing “best practices” for opioid rotation: Conclusions of an expert panel. J Pain Symptom Manage 38, 418–425
  6. King, S., Forbes, K., Hanks, G.W., Ferro, C.J., Chambers, E.J. (2015). A systematic review of the use of opioid medication for those with moderate to severe cancer pain and renal impairment. A European Palliative Care Research Collaborative opioid guidelines project. Palliat Med 25, 525–552.

Resumen a cargo de de Karen Yael Bustillo Manzo (Algología, INCMNSZ).


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