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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Reorganización Estructural y Plasticidad en Dolor Crónico.

En el abordaje del estudio y tratamiento del dolor; es importante hacer la diferenciación entre dolor agudo versus dolor crónico. El dolor agudo, tiene importancia como mecanismo de protección. Sin embargo, es poco aceptado el creer que el dolor crónico es una continuidad simple de la etapa aguda del dolor. (1)

El dolor crónico tiene en su origen diferentes mecanismos, por ejemplo, ante un proceso inflamatorio crónico, la estimulación repetida de nocioceptores periféricos genera estímulos centrales que desencadena una respuesta continúa de dolor. (1)

El dolor crónico neuropático; está asociado con un desequilibrio de la actividad en las vías del dolor, por la pérdida o cese de mecanismos fisiológicos de modulación, debido a lesiones en las neuronas periféricas o centrales; por lo tanto, se evidencia la presencia de daño o enfermedad del sistema somato sensorial. (2)

Diferentes etiologías son las desencadenantes del desarrollo de dolor crónico en una persona, por ejemplo: lesiones neuronales, secundario a traumatismos, enfermedades autoinmunes, vasculares o metabólica; las cuales, junto con los aspectos psicosociales, son los desencadenantes del desarrollo de dolor crónico.

Para entender la transición de dolor agudo a dolor crónico, se han propuesto varios modelos que explican dicho fenómeno; como lo explica Kuner, R et al. (1)

En la plasticidad funcional se describe un fenómeno conocido como potenciación homóloga a largo plazo (LTP por sus siglas en inglés); este proceso explica el aumento en la comunicación sináptica entre una neurona aferente nocioceptora (fibra C) con inter neurona y/o neurona de proyección. Esta potenciación sináptica esta mediada por receptores NMDA Y AMPA principalmente. (3)

Existen modelos teóricos que explican la transición de dolor agudo a crónico; uno de ellos es la interacción de calcio en las neuronas espinales; este modelo explica que ante la persistencia de un estímulo nocioceptor, por ejemplo, en estados de inflamación crónica, la señal de calcio post sináptica suprime la expresión de C1q; lo que conlleva a un aumento en la señalización sináptica, conduciendo a desarrollo de hipersensibilidad. (1)

Así mismo es de importancia la señalización mediada por RAC-1; esta vía de señalización, es causante del aumento de la densidad de las láminas II de Rexed; en la región de la asta dorsal; lo que conlleva al aumento de presencia de hipersensibilidad. (1)

Lo descrito previamente tiene importancia en el desarrollo de nuevos tratamientos en el manejo de dolor crónico; por ejemplo, el uso de cannabinoides; los cuales se ha observado tienen como efecto el suprimir la actividad de RAC-1; a nivel de sinapsis neuronales corticales, así como también generan la supresión en el fenómeno de remodelación nocioceptiva; siendo con ello tratamientos con dianas terapéuticas específicas en el desarrollo de dolor crónico. (4)

En un estudio reciente publicado por Lu, J et al. se realizó manipulación de la vía de señalización intracelular mediada por RAC-1 y se observó un aumento en la sensibilidad; y se describe a la proteína Kalirin 7, la mediadora de dicho proceso, ya que, al ser bloqueada, se impide su interacción con receptores NMDA y AMPA; con lo cual se disminuye la hipersensibilidad; razón por la cual se plantea como una diana terapéutica probable en dolor crónico nocioceptivo. (5)

Lo previo no ha sido probado en desarrollo de dolor neuropático, en donde realizar cambios en dicha señalización no parece mejorar las condiciones de hipersensibilidad. Y se propone las alteraciones en la microglia como mecanismo de desarrollo principal. (6)

En algunas entidades de dolor crónico, como es el caso de síndrome doloroso regional complejo o dolor post amputación; se ha reportado alteraciones morfológicas en relación a la densidad y volumen de materia gris y alteraciones a nivel espinal. (1)

Actualmente existen propuestas en donde se explica al dolor crónico; como una consecuencia de la pérdida cuantitativa en las células moduladoras inhibitorias a nivel espinal, todo ello mediado por la vía de apoptosis; y por otro lado ser secundario a alteraciones específicamente en la microglia; dejando dicho tema en investigación activa en la actualidad. (1)

Sin embargo, la presencia de alteraciones estructurales en la microglia, no explican por completo la presencia de hipersensibilidad, se requieren además cambios neuroquímicos, que modulen la transmisión sináptica y aumenten la excitabilidad neuronal. (1)

La reorganización estructural, conlleva cambios a lo largo del circuito de integración del dolor; se ha evidenciado la existencia de alteraciones en la insula, identificada como una de las principales áreas cerebrales implicadas en el desarrollo de alodinia.

Así como también la presencia de alteraciones en los axones sensoriales; por ejemplo, la presencia de neuromas en nervios periféricos; que generan aumento de la sensibilidad debido a la actividad neuronal ectópica que generan. (1)

El desarrollo de dolor crónico, es un complejo sistema de cambios funcionales y estructurales; los cuales son objeto de estudio en la actualidad y permitirán el desarrollo de nuevas dianas terapéuticas para su manejo.

Bibliografía

  1. Kuner, R et al. Structural plasticity and reorganisation in chronic pain. Nat Neurosci. (2017) 18. 20-30.
  2. Tan, A. M. et al. Maladaptive dendritic spine remodeling contributes to diabetic neuropathic pain. J. Neurosci. (2012).32, 6795–6807
  3. Luo, C. et al. Synaptic plasticity in pathological pain. Trends Neurosci. (2014).37, 343–35.
  4. Whiting, P. F. et al. Cannabinoids for medical use: a systematic review and meta-analysis. JAMA. (2015). 313, 2456–2473.
  5. Lu, J. et al. A role for Kalirin-7 in nociceptive sensitization via activity-dependent modulation of spinal synapses. Nat. Commun. (2015).6, 6820.
  6. Mackelska, H et al. Recent advances in understanding neuropathic pain: glia, sex differences, and epigenetics. F1000. Research. (2016). 5, 27-43

Resumen a cargo de de Raúl Jovanny Cabrera Rivera (Algología, INCMNSZ).


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