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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: ¿Deberíamos seguir hablando de dolor de origen psicológico?

Hoy en día, como en muchas otras áreas de la medicina, se continúa utilizando la perspectiva dualista mente-cuerpo para entender el fenómeno del dolor, la cual sostiene la premisa de que el dolor es atribuible a una causa identificable y puede ser tratado médicamente, de lo contrario, es un fenómeno producido por la mente “imaginario” o psicopatológico, restándole importancia (Beneitez & Nieto, 2017; Katz, Rosenbloom, & Fashler, 2015). A finales del siglo XIX, S. Freud propuso la primera teoría clínica de las emociones y su efecto en el cuerpo, considerándose a partir de este momento que los fenómenos psicológicos (inconscientes) pueden manifestarse en signos y síntomas físicos (Pikoff, 2017).

De hecho, se desarrollaron desde el ámbito psicológico varios conceptos para referirse a un tipo de dolor para el que no se encontraban causas médicas. Por ejemplo, el primer término, descrito por Freud, es la histeria, que es el resultado de un trauma psíquico inconsciente que la persona ha vivido en el pasado, manifestándose a través de mecanismos como la “conversión” o “disociación”, en síntomas somáticos, uno de ellos, el dolor. Así, cuando el conflicto psíquico sea traído al consciente mediante el proceso terapéutico, el dolor remitirá. Posteriormente, aparecieron en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en diferentes versiones, los términos “dolor psicógeno o dolor funcional”, donde existe un rol evidente de los factores psicológicos en la etiología y, si acaso existieran factores orgánicos, la intensidad del dolor no corresponde con la severidad del hallazgo (Beneitez & Nieto, 2017).

También se ha hablado de somatización, como síntoma y síndrome, siendo la última acepción la que se refiere a la aparición de síntomas somáticos, entre ellos, el dolor, sin una causa médica aparente y por varios años. Otros términos son “simulación”, “facticio”, “dolor somatomorfo”, “trastorno por dolor”, para finalmente arribar al más reciente término de “trastorno de síntomas somáticos, con predominio de dolor”, en la versión más reciente de dicho manual (Beneitez & Nieto, 2017). Sin embargo, algunas críticas extendidas hacia este concepto son: la alta probabilidad de diagnosticar erróneamente una enfermedad como un trastorno mental, la amplitud de los criterios, pues se incluyen pacientes con síntomas médicamente no explicables, con síntomas significativos de distrés emocional, con condiciones típicas dolorosas y pacientes con ansiedad asociada a la salud (Katz et al., 2015).

En este sentido, algunos autores han reportado que, partiendo de los criterios descritos para dicho trastorno, se podría considerar que el 15% de los pacientes con cáncer, el 15% de los pacientes con enfermedad cardíaca y el 25% de los pacientes con síndrome de intestino irritable y dolor generalizado podrían ser diagnosticados con dicho padecimiento. Además, la tasa de falsos-positivos en la población general sería del 7% (Katz et al., 2015). Por su parte, Haller, Cramer, Lauche y Dobos (2015), en un estudio de prevalencia sobre el diagnóstico de trastorno de somatización en pacientes atendidos en primer nivel, encontró que entre el 0.8 y 5.9% de los pacientes podría calificar para dicho trastorno. Aún más, casi el 35% de estos pacientes, reportan algún trastorno somatomorfo de acuerdo al DSM o CIE, y hasta el 49% algún síntoma médico sin explicación. Sin embargo, también reporta diferencias sustanciales en las tasas de prevalencia al diagnosticar con DSM o CIE, así como en el método de obtención de diagnóstico, entrevista o cuestionario, siendo mayor la prevalencia por cuestionario.

Si bien, uno de los problemas actuales al estudiar y tratar el dolor es que no hay medidas objetivas para determinar o validar la magnitud del dolor de una persona, siendo la única forma de obtener esta información, la entrevista o la observación del comportamiento, y hacer inferencias sobre dicha experiencia subjetiva (Jensen & Turk, 2014), algunas de las consecuencias planteadas al diagnosticar el dolor “sin causa médica aparente” son: no ofrecer tratamiento, mucho menos, de naturaleza multidisciplinaria, provocar estigmatización, prevenir la exploración de nuevos síntomas o el empeoramiento de los ya establecidos, aumenta el riesgo de prescripciones farmacológicas inadecuadas e innecesarias, así como dañar la relación terapéutica al introducir un elemento de desconfianza mutua y culpa (Beneitez & Nieto, 2017; Katz et al., 2015).

El conductismo de Pavlov, Skinner y Watson, comenzó a desafiar al psicoanálisis en las décadas de los 30’s y 40’s, definiendo el condicionamiento como el eje principal en el desarrollo psicológico en lugar de las motivaciones inconscientes y las pulsiones propuestas en el modelo freudiano. Más adelante, con el desarrollo del modelo biopsicosocial se consideró que una enfermedad, como el dolor crónico, puede verse influida por factores psicológicos y el estilo de vida. Además, la unión de los principios conductuales y cognitivos, dieron formación a la terapia cognitivo-conductual (TCC), la cual proporcionó una alternativa conceptual y terapéutica a la aproximación psicógena. Desde esta perspectiva, la ansiedad, la depresión y el estrés pueden, o no, jugar un rol en un determinado paciente, ya que se ven como consecuencias y/o exacerbantes. Asimismo, el objetivo principal es el mejoramiento de la funcionalidad y no tanto la reducción o desaparición del dolor (Pikoff, 2017).

Jensen y Turk (2014) señalan que los principios básicos de las intervenciones de la TCC son: a) las personas son procesadores activos de la información, b) las personas son capaces de ganar control sobre sus pensamiento, emociones, conducta y algunos procesos fisiológicos, y c) al ser factores en interacción, el cambio en uno de ellos tiene un efecto en los demás.

Finalmente, Beneitez y Nieto (2017) argumentan sobre la utilidad de la diferenciación clínica del dolor “sin causa aparente” y “con causa médica reconocida”, además de las anteriormente mencionadas consecuencias negativas:

Más que obsesionarse con encontrar algo “mal”, debemos tratar de entender a la persona completa y su complejidad desde una perspectiva biopsicosocial.

Bibliografía

  1. Beneitez, I., & Nieto, R. (2017). Do we understand pain from a biopsychosocial perspective? A review and discussion of the usefulness of some pain terms. Pain Management, 7(1), 41–48. https://doi.org/10.2217/pmt-2016-0024
  2. Haller, H., Cramer, H., Lauche, R., & Dobos, G. (2015). Somatoform disorders and medically unexplained symptoms in primary care. Dtsch Arztebl Int, 112, 279–87.
  3. Jensen, M. P., & Turk, D. C. (2014). Contributions of psychology to the understanding and treatment of people with chronic pain: Why it matters to ALL psychologists. American Psychologist, 69(2), 105–118. https://doi.org/10.1037/a0035641
  4. Katz, J., Rosenbloom, B. N., & Fashler, S. (2015). Chronic pain, psychopathology, and DSM-5 somatic symptom disorder. The Canadian Journal of Psychiatry, 60(4), 160–167.
  5. Pikoff, H. B. (2017). Psychological mislabeling of chronic pain: lessons from migraine in the 20th century. Pain Management, 7(2), 127–132. https://doi.org/10.2217/pmt-2016-0034

Resumen a cargo de de Araceli Martínez Ramírez (Psicología, INCMNSZ).


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