Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Evaluación y manejo del dolor en niños.

El dolor debido al cáncer es un síntoma complejo que afecta a la mayoría de los aspectos de la vida de un niño, incluyendo el funcionamiento físico, el desempeño de actividades cotidianas, el estado psicológico y emocional y las interacciones sociales.

La prevalencia del dolor entre los pacientes pediátricos con cáncer varía ampliamente y está influenciada por numerosos factores, incluyendo la población evaluada, el tipo específico de cáncer y su extensión, y el lugar de tratamiento. La prevalencia estimada de dolor crónico en las poblaciones sometidas a tratamiento por cáncer oscila entre el 33 y el 59%, y es considerablemente mayor (64 a 74%) en aquéllos niños con enfermedad avanzada.

Dada la alta prevalencia del dolor por cáncer y su potencial de profundas consecuencias adversas, todos los pacientes con neoplasias activas deben evaluarse rutinariamente la presencia de dolor.

La evaluación y manejo del dolor son componentes esenciales de la atención pediátrica. En niños, especialmente en niños pequeños, puede ser difícil identificar la presencia y la gravedad del dolor, y por lo tanto tratarlo. El uso de herramientas de evaluación basadas en la capacidad cognitiva es importante para asegurar que los niños de todas las edades reciban un control adecuado del dolor.

La evaluación del dolor oncológico es una tarea compleja, comienza con una historia completa del dolor y la malignidad subyacente, así como su tratamiento. Debido al impacto potencial del dolor sobre la calidad de vida, también es esencial determinar los efectos adversos del dolor en el bienestar físico y psicosocial, así como su impacto espiritual.

Evaluación de la gravedad del dolor

En los niños, la evaluación de la gravedad del dolor se realiza por los dos métodos siguientes:

  1. Auto-reporte: se basa en la capacidad cognitiva del niño para entender que la severidad de su dolor se puede medir a lo largo de un continuo. En los niños más pequeños, la evaluación del dolor pediátrico usualmente utiliza escalas basadas en la edad para medir el dolor.
  2. Uso de escalas observacionales conductuales en pacientes que no pueden realizar auto-reporte. Las siguientes herramientas de observación se utilizan para evaluar el dolor en bebés y niños que son incapaces hacer un auto-reporte.

No se puede recomendar ninguna herramienta sobre otra. Es importante que cada centro adopte pautas de evaluación de rutina para la detección del dolor y proporcione capacitación al personal en el uso de la herramienta de evaluación del dolor seleccionada.

Es importante señalar que la evaluación observacional puede subestimar la gravedad del dolor en comparación con el auto-reporte, además la medición conductual del dolor también debe evaluarse en el contexto de otras fuentes de angustia, como el hambre o la ansiedad.

Herramientas de localización del dolor

Se han utilizado varias herramientas de localización del dolor basadas en gráficos para determinar la ubicación del dolor en niños y adolescentes, incluido el instrumento de dolor para adolescentes y pediátricos y el cuestionario de dolor pediátrico. Estas herramientas suelen utilizar un contorno gráfico del cuerpo, y se le pide al paciente que "coloree" en las áreas donde está experimentando dolor. Estas herramientas localizan de manera fiable el dolor en niños mayores (10 años).

Además, se deben caracterizar otros síntomas físicos y comorbilidades médicas y psiquiátricas, ya que pueden ser objetivos independientes para la terapia. El sitio doloroso debe ser examinado en detalle y otros hallazgos físicos relevantes para el estado médico del paciente (tanto en términos de cáncer como de comorbilidades médicas).

La descripción del paciente del dolor, los hallazgos en el examen físico, los datos objetivos de la imagen y otras pruebas, y la información sobre la extensión de la enfermedad maligna y su tratamiento se utilizan para evaluar la etiología probable y la fisiopatología subyacente del dolor y, si es posible , Identificar un síndrome de dolor por cáncer específico.

Características del dolor.

El dolor es una experiencia subjetiva y multidimensional. Para optimizar el cuidado, el informe del dolor debe caracterizarse en términos de múltiples dominios, comenzando con descriptores clínicamente relevantes: intensidad, características temporales, ubicación y patrones de radiación, calidad y factores que provocan o alivian el dolor. Esta información puede ser suficiente para identificar un síndrome de dolor específico que pueden ayudar a dilucidar la etiología, dirigir la evaluación diagnóstica, aclarar el pronóstico y sugerir las intervenciones terapéuticas apropiadas. Mientras que el proceso de la enfermedad puede no ser reversible, particularmente para la enfermedad metastática, el dolor es a menudo reversible con el tratamiento específico. Esta información también puede permitir inferencias con respecto a la fisiopatología subyacente.

Intensidad. En el contexto clínico, la intensidad del dolor a menudo se mide simplemente usando una escala de calificación verbal cualitativa o una escala numérica. También se puede usar una escala analógica visual. La intensidad del dolor debe ser rastreada con el tiempo utilizando la misma escala de calificación y el tiempo específico para obtener mediciones consistentes y comparables entre sí.

Temporalidad. La evaluación temporal del dolor puede incluir información sobre el tipo de inicio, la duración, el curso y la fluctuación diaria. Los síndromes dolorosos agudos generalmente tienen un inicio bien definido y una causa fácilmente identificable. El dolor se espera que funcione su curso en un corto período de tiempo y la gestión por lo general se centra en el alivio sintomático hasta que esto suceda.

En contraste, el dolor crónico se caracteriza a menudo por un inicio mal definido y un curso prolongado (mayor a tres meses) y fluctuante. Los comportamientos dolorosos típico (gesticulación, llanto) y la hiperactividad simpática son típicamente ausentes, pero los signos vegetativos, incluyendo lasitud, trastornos del sueño y anorexia, pueden estar presentes. El niño generalmente no parece tener dolor, y la única forma definitiva de determinar la presencia de dolor es mediante un informe verbal.

La mayoría de los pacientes con dolor crónico de cáncer también experimentan exacerbaciones periódicas de dolor, a menudo se refiere como "breakthrough pain". Un subtipo importante de breakthrough pain es el "dolor incidental", que es una llamarada de dolor que es precipitada por la actividad voluntaria. El reconocimiento del dolor revolucionario como un problema significativo en pacientes con cáncer condujo al concepto de la denominada dosis de "rescate", es decir, las dosis de un opioide de acción corta administrado según sea necesario para manejar las llamaradas durante el tratamiento opioide de mantenimiento.

Calidad del dolor: Saber si el dolor es percibido como agudo, apuñalamiento, ardor, etc, proporciona información que puede ayudar a distinguir entre síndromes de dolor nociceptivo y neuropático.

Localización: La evaluación de la ubicación del dolor y los patrones de referencia, y la identificación de factores específicos que pueden provocar o reducir el dolor puede ayudar a aclarar la etiología y elucidar un enfoque de tratamiento que incluye el manejo de precipitantes.

Tipos de dolor (fisiopatología): El dolor se define como una sensación somática o visceral desagradable asociada con un daño tisular real, potencial o percibido. Se clasifica en dolor nociceptivo y neuropático basado en la fisiopatología subyacente. Determinar el tipo de dolor ayuda a identificar la causa del dolor, que puede guiar las opciones de tratamiento.

El dolor nociceptivo es causado por la estimulación de nociceptores intactos como resultado de lesión en los tejidos e inflamación (figura 1). Se divide en dolor somático con receptores en piel, tejido blando, músculo esquelético y hueso; Y dolor visceral con receptores en órganos internos, como el riñón y el tracto gastrointestinal. El dolor somático está bien localizado y se describe como afilado, dolor, apretando, apuñalando, o palpitante. El dolor visceral es típicamente mal localizado, y se describe a menudo como embotado, crampy, o achy.

El dolor neuropático es causado por la estimulación o el funcionamiento anormal de los nervios sensoriales dañados. Puede ser causada por compresión, transección, infiltración, isquemia o lesión metabólica a los nervios. A menudo se describe como quemar, disparar, eléctrico, o hormigueo.

Las disestesias, las sensaciones incómodas que se perciben como anormales y descritas usando términos como "quema", "shock-like" o "eléctrica", sugieren un mecanismo neuropático subyacente para el dolor. Los hallazgos del examen físico como alodinia, hiperalgesia u otros hallazgos sensoriales también sugieren la presencia de dolor neuropático. Los pacientes pueden tener otros hallazgos neurológicos concomitantes, como debilidad o cambios en los reflejos, y algunos pacientes tienen disfunción autonómica dentro de la distribución anatómica del dolor.

Etiología del dolor: El dolor crónico en un paciente con cáncer por lo general, pero no siempre, tiene una causa relacionada con la propia enfermedad o su diagnóstico y / o tratamiento (es decir, quimioterapia, radioterapia, cirugía). La identificación de la etiología puede aclarar el estado de la enfermedad, alterando potencialmente el pronóstico o informando el plan de atención para el tratamiento.

Cuando la etiología del dolor está relacionada con la enfermedad, suele implicar la invasión directa de las estructuras sensibles al dolor por la neoplasia. El hueso es la estructura más comúnmente afectada por los tumores. Otras etiologías incluyen la lesión o invasión de un componente del sistema nervioso, obstrucción de una víscera hueca, distensión de las cápsulas de órganos, distorsión u oclusión de los vasos sanguíneos o infiltración de tejidos blandos adyacentes.

Principios de manejo

Los principales objetivos del tratamiento del dolor pediátrico son reducir, controlar y prevenir el dolor en los niños. La administración varía dependiendo del tipo, fuente, gravedad y duración del dolor. En algunos casos, el tratamiento de la fuente subyacente de dolor u otros síntomas relacionados, como angustia o ansiedad, puede aliviar el síntoma. Incluso si hay terapia específica disponible para tratar la fuente del dolor, es importante proporcionar una terapia adecuada para aliviar cualquier dolor y sufrimiento.

Los clínicos deben considerar:

El tratamiento del dolor incluye medidas no farmacológicas y farmacológicas.

Medidas farmacológicas

Escala analgésica de la OMS, aunque la escalera analgésica de la OMS fue desarrollada originalmente para niños con cáncer, puede aplicarse a cualquier niño con dolor.

Las directrices de la OMS para el alivio del dolor recomiendan lo siguiente :

Analgésicos no opioides: Los analgésicos no opioides incluyen acetaminofén y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Aunque estos fármacos se utilizan inicialmente en niños con dolor leve, pueden usarse en combinación con opioides para tratar a niños con dolor moderado y severo.

Acetaminofen: es el antipirético y analgésico más utilizado para el dolor leve en niños, ya que generalmente no presenta efectos adversos cuando se administra en dosis terapéuticas apropiadas.

Aunque el paracetamol a menudo se prescribe sobre la base de la edad, la dosificación basada en el peso es más precisa y más segura.

AINE: En niños, el fármaco antiinflamatorio no esteroidal preferido (AINE) es el ibuprofeno, porque es igualmente eficaz y tiene menos efectos secundarios adversos que otros AINE.

Opioides: Los opioides se usan generalmente en niños con dolor moderado o severo, o dolor refractario a analgésicos no opioides. Son más comúnmente utilizados para el alivio del dolor después de la cirugía o cáncer.

La elección de la terapia opioide se basa en la intensidad y duración del dolor, el modo de administración preferido, los efectos adversos asociados y la preferencia del paciente y la familia.

Los niños con dolor moderado generalmente son tratados con un opioide oral débil o dosis orales bajas de opioides fuertes de acción prolongada en pacientes con dolor crónico

Los niños con dolor más severo suelen ser tratados con opioides potentes, como morfina, hidromorfona, oxicodona o fentanilo. En la tabla se observan las dosis de inicio recomendadas por la OMS con morfina.

Cuando se inicia la terapia con opioides para el dolor frecuente o constante, los agentes de acción corta se programan típicamente cada cuatro horas. Después de cinco o seis vidas medias (de 24 a 48 horas), se calcula un requerimiento diario basal basado en el requisito previo de opioides de 24 horas, y una preparación de opioides de acción prolongada puede sustituir al tratamiento persistente del dolor. Un opioide de acción corta adicional se utiliza para el breakthrough pain a una dosis que es el 10 por ciento de la dosis total en 24 horas.

Sobre la base de la respuesta del niño, la dosis de opioide puede aumentarse en un 25 a 50 por ciento por día hasta que se obtenga una analgesia adecuada o se produzcan efectos secundarios intolerables. Si el dolor sigue siendo severo, puede ser necesario aumentar la dosis diaria en 50 a 100 por ciento.

Para la mayoría de los agentes opioides, no existe un límite superior fijo para la dosificación diaria efectiva. Si hay más de tres dosis de rescate en un período de 24 horas, la dosis diaria inicial programada y las dosis de rescate deben agregarse y recalcularse como un nuevo programa diario programado de dosificación y rescate para el próximo período de 24 horas.

Adyuvantes: La terapia adyuvante en niños incluye las siguientes clases de fármacos, que se discuten en mayor detalle por separado.

Medidas no farmacológicas

Bibliografía

  1. Hauer, J. et al. Evaluation and management of pain in children. Up to date 2015
  2. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses, 2014
  3. Palermo, TM. Assessment of chronic pain in children: current status and emerging topics. Pain Research & Management& Management, 2009, 14:21–26.
  4. Coté, C. A practice of anesthesia for infants and children. 4th edition. Ed. Saunders ElSevier. 2009. Page: 939-979
  5. McGrath, PJ. et al. Core outcome domains and measures for pediatric acute and chronic/recurrent pain clinical trials: PedIMMPACT recommendations. The Journal of Pain, 2008, 9:771–783.
  6. Cohen, LL. et al. Evidence-based assessment of pediatric pain. Journal of Pediatric Psychology, 2008, 33:939–955
  7. Zernikow, B. et al. Paediatric cancer pain management using the WHO analgesic ladder – results of a prospective analysis from 2265 treatment days during a quality improvement study, 2006, European Journal of Pain 10:587–595

Resumen a cargo de de Irma García Colmenero (Algología, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2014 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?