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Revisión Bibliográfica: Actualidades en el manejo intervencionista para osteoartrosis de rodilla.

La osteoartrosis / osteoartritis (OA) es el tipo de artritis mas común a nivel mundial, y causa mayor de morbilidad, limitación de actividades con discapacidad física, en personas mayores de 45 años.

Envuelve a toda la articulación, tanto cartílago articular como hueso subcondral, ligamentos, estructuras periarticulares, meniscos (rodilla). Existe una degradación del cartílago y remodelación del hueso además de la liberación de citosinas proinflamatorias (IL y TNF-alfa) liberados por el liquido sinovial, estos sucesos produciendo dolor, rigidez y discapacidad física.

El objetivo del manejo actual en el tratamiento de OA es aliviar el dolor en lugar de tratar la causa, ya que no existe un tratamiento que detenga la progresión de los cambios estructurales de la articulación.

El tratamiento farmacológico incluye paracetamol, AINES orales o tópicos, opioides (tramadol, tapentadol), antidepresivos duales como duloxetina y actualmente se están utilizando los “medicamentos modificadores de los síntomas” como el acido zolendronico, ranelato de estroncio, calcitonina, tanezumab, icatibant. El tratamiento no farmacológico incluye fisioterapia, acupuntura, férulas, aparatos ortopédicos y cintas kinesiológicas.

En cuanto al manejo intervencionista podemos contar con inyecciones intra-articulares de esteroides, acido hialuronico, toxina botulínica tipo A, plasma rico en plaquetas, células madre, radiofrecuencia de nervios geniculares.

En cuanto a la localización de los nervios geniculares, se han realizado estudios para obtener de manera mas precisa su localización anatómica, por lo que se han hecho estudios en cadáveres para valorar esto, por lo que se observó que el nervio genicular superior medial (rama del nervio tibial) tiene un curso que se curvea alrededor del eje femoral y pasa entre el tendón del aductor mayor y el epicóndilo femoral medial y posteriormente desciende 1 cm anterior al tubérculo del aductor del fémur.

El nervio genicular inferior medial (rama del nervio tibial) esta situado alrededor de la parte inferior del epicóndilo tibial medial, pasando por debajo del ligamento colateral medial.

Sari y colaboradores en 2016 compararon la efectividad en la reducción de dolor crónico (EVA) y el estatus físico (valorado por WOMAC) por OA de rodilla; a un grupo se le realizo radiofrecuencia de nervios geniculares y al segundo grupo inyecciones intra-articulares con 2.5 mL de bupivacaína, 2.5 mg de morfina y 1 mL de betametasona (6 mL en total), y se observo una reducción significativa intergrupal en los dos grupos en el EVA basal (8/10 en ambos grupos en promedio) al mes (RF 2/10 y IA 5/10) y a los 3 meses (RF 4/10 y IA 5.5/10), en cuanto a WOMAC basal existió una mayor reducción de los puntajes (total, dolor, rigidez y función física) para el grupo de RF que el de IA, pero a los 3 meses en el grupo de IA existió mayor reducción de rigidez que la observada en el grupo de RF.

Santana Pineda y colaboradores en el 2017 publicaron una evaluación del efecto analgésico y la mejora en la funcionalidad de los pacientes a 1 año tratados con radiofrecuencia de nervios geniculares (por US) secundario a OA de rodilla, y concluyeron que los beneficios comenzaron a disminuir a los 6 meses post-radiofrecuencia pero inclusive un 32% de los pacientes continuaron reportando una mejoría del 50% o mas en cuanto a dolor y funcionabilidad.

Sari y colaboradores en el 2016 evaluaron que método de imagen (fluoroscopía vs ultrasonido) era mejor utilizar cuando se realizaba radiofrecuencia de nervios geniculares y concluyeron que con los 2 métodos de imagen se obtenían resultados similares en cuanto a disminución de la intensidad del dolor y mejoría de la funcionalidad; pero con ultrasonido el tiempo calculado de procedimiento fue de 20.2 ± 6.4 min y con fluoroscopía fue de 25 ± 4.8 min (p < 0.05), además que con ultrasonido es un método mas seguro hablando de no radiación, mas accesible y barato.

Bibliografía

  1. Wenham C and Conaghan P. New horizons in osteoarthritis. Age and Ageing 2013; 42: 272–278.
  2. Elizabeth Smelter and Marc C. Hochberg. New treatments for osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2013, 25:310–316
  3. Evren Yasar et al. Accuracy of Ultrasound-Guided Genicular Nerve Block: A Cadaveric Study. Pain Physician 2015; 18:E899-E904
  4. Sari S et al. Which one is more effective for the clinical treatment of chronic pain in knee osteoarthritis: radiofrequency neurotomy of the genicular nerves or intra-articular injection?. International Journal of Rheumatic Diseases 2016. Original Article.
  5. Santana Pineda MM et al. Analgesic Effect and Functional Improvement Caused by Radiofrequency Treatment of Genicular Nerves in Patients With Advanced Osteoarthritis of the Knee Until 1 Year Following Treatment. Reg Anesth Pain Med. 2017 Jan/Feb;42(1):62-68.
  6. Sari et al. Which imaging method should be used for genicular nerve radio frequency thermocoagulation in chronic knee osteoarthritis?. J Clin Monit Comput. Published online on may 2016 by Springer.

Resumen a cargo de de Baltazar García Zamora (Algología, INCMNSZ).


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