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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: El impacto en la calidad de vida del momento en que se refiere a Cuidados Paliativos.

El Centro para el Cuidado Paliativo Avanzado define la subespecialidad de Cuidados Paliativos como una atención médica especializada dirigida a personas con enfermedades graves.(1) Es una especialidad relativamente nueva que nació en el 2007, (2) cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades avanzadas y sus familias. (3)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que este servicio está conformado por un equipo multidisciplinario de médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales y capellanes, que se centran en el manejo de los síntomas, brindando apoyo y asistencia psicosocial dirigido a pacientes con enfermedades graves, sus familias y cuidadores. (2)

Es un tipo de atención apropiada en cualquier etapa de una enfermedad grave, que no es exclusiva para el contexto oncológico; pudiéndose implementar de forma conjunta con el tratamiento curativo. (1)

Un número creciente de estudios sugieren que los Cuidados Paliativos tienen un efecto positivo en muchos aspectos clínicos, incluyendo mejoría de la angustia que generan los síntomas, percepción de una mejor calidad de vida, satisfacción en la atención y algunos encuentran que estos pacientes tienen mayor supervivencia. Se ha identificado que los pacientes que reciben estos cuidados han mostrado tasas más bajas de depresión asociadas a la comprensión de su enfermedad y la conciencia de pronóstico; además estos pacientes tienden a elegir al final de su vida tratamiento médico menos agresivo. (1)

Sin embargo, estos beneficios se ponen de manifiesto cuando la consulta de Cuidados Paliativos se proporciona de forma conjunta a la atención estándar y en las fases tempranas de la enfermedad. (1) Esto ha sido relacionado a que probablemente las referencias ocurren antes de que la enfermedad avance. (4) Estos beneficios fueron confirmados en un artículo publicado en la revista Cáncer en el 2014 por David Hui et al, en el que encontraron que referir un paciente a cuidados paliativos en las fases tempranas de la enfermedad se asoció a menos visitas al servicio de urgencias (39% vs. 68%, P <0,001), menos hospitalizaciones (48% vs. 81%, P <0,003) y menos muertes hospitalarias (17% vs. 31% 0,004) en los últimos 30 días de vida. (3)

La calidad de la atención al final de la vida representa otro resultado importante. Se consideran indicadores de mala calidad de la atención las intervenciones médicas agresivas en las últimas semanas de vida, como las visitas a urgencias, la hospitalización, la admisión y la muerte de un paciente paliativo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Estos indicadores han sido incluidos al Foro Nacional de Calidad (NQF) y a la Iniciativa de Práctica Oncológica de Calidad de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) como puntos de referencia para evaluar la calidad de la atención al final de la vida. (3)

Es por ello que en los últimos años, se ha identificado un incremento en la necesidad de una mayor integración de los Cuidados Paliativos y la Oncología. Instituciones de renombre promueven el referimiento de los pacientes oncológicos a Cuidados Paliativos de forma temprana, tales como el Institute of Medicine, la ASCO y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN). (5) Sin embargo, existe una falta de consenso sobre cuál es el momento ideal para derivar un paciente a Cuidados Paliativos. (3)

Múltiples estudios han encontrado que la introducción de Cuidados Paliativos en un paciente ambulatorio desde el momento del diagnóstico se asocia con una mejor calidad de vida, mejor control de los síntomas, mayor satisfacción del paciente, e incluso una supervivencia prolongada en comparación con la atención oncológica de rutina. También se asocia con una mejoría significativa de estos resultados en comparación con aquellos pacientes que fueron derivados a cuidados paliativos cuando estaban ingresados. (5)

Estos datos fueron corroborados por los resultados obtenidos por Hui et al. (3) en el que se encontró que la derivación a Cuidados Paliativos de forma ambulatoria se asoció con menos visitas a la sala de emergencia (48% vs. 68%, P <0,001), menos hospitalizaciones (52% vs. 86%, P <0,001), menos muertes hospitalarias (18% vs. 34% P = 0,001) y menos admisiones en la UCI (4% vs. 14%, P = 0,001). Además, esta derivación ambulatoria se asoció con un tratamiento menos agresivo al final de la vida con una P <0,001. (5)

No obstante a todos estos beneficios, diversos estudios han demostrado que los pacientes gravemente enfermos a menudo no reciben los Cuidados Paliativos necesarios. (6) Se han identificado las siguientes barrerasque limitan el referimiento a Cuidados Paliativos de forma oportuna: (1,3, 5)

  1. Asociados al nombre: El nombre de "cuidados paliativos" se identifica frecuentemente como una barrera para las derivaciones. Los pacientes, familiares y personal médico, entienden que todos los pacientes paliativos se encuentran al final de su vida, y que por tanto no tienen opción de tratamiento curativo. En algunas instituciones han optado por cambiar el nombre a Cuidados de Soporte o Soporte Sintomático.
  2. Asociados al desconocimiento: Los médicos clínicos a menudo se preocupan de que los pacientes teman que están "renunciando" cuando se recomienda la consulta de cuidados paliativos.
  3. Poco personal capacitado en cuidados paliativo: a pesar del incremento en la capacitación en esta rama, el personal sigue siendo insuficiente. Una gran proporción de los centros de cáncer de los Estados Unidos no tienen clínicas ambulatorias de atención paliativa, por lo tanto, la mayoría de las referencias a cuidados paliativos ocurren sólo en el hospital y en estados avanzado de la enfermedad.
  4. Falta de criterios estandarizados para referir los pacientes a cuidados paliativos: Esto conlleva a que los médicos tratantes empleen su juicio clínico o su experiencia para establecer cual paciente requiere ser referido.

En mayo del 2016 en la revista The Oncologist, se publicó un artículo basado en una revisión sistemática cuyo objetivo fue identificar cuáles criterios son apropiados para referir los pacientes a cuidados paliativos. Los resultados son mostrados en la tabla 1. (5)



En esta revisión sistemática se identificaron además otros criterios que se mencionaron de forma menos común, tales como:

- La solicitud del paciente
- Iniciación de quimioterapia
- Distres familiar
- Presencia de comorbilidades graves
- Historia de hospitalizaciones múltiples

Otros criterios fueron sugeridos por la guía NCCN: historial de abuso de drogas, barreras de comunicación, limitaciones financieras, deterioro de la función cognitiva, visitas frecuentes a emergencia, alergia múltiple, solicitud de acelerar la muerte y el estrés del cuidador. (5)

Los autores destacan que la aplicación de los criterios de referencia antes mencionados, debe complementar, en lugar de reemplazar el juicio clínico. (5)

En conclusión, la implementación temprana de Cuidados Paliativos y el referimiento en el ambiente ambulatorio, han demostrado estar asociados con una mejor calidad en la atención al final de la vida y una percepción de mejor calidad de vida relacionada al adecuado control sintomático. Es un tipo de intervención apropiado en cualquier etapa de una enfermedad grave, que no interfiere con el tratamiento curativo.

Bibliografía

  1. Charlotta Lindvall, et. al. Overcoming the Barriers to Palliative Care Referral for Patients With Advanced Heart Failure. Journal of American Heart Association, 2014.
  2. Joseph A. Greer, et. al. Early Integration of Palliative Care Services With Standard Oncology Care for Patients With Advanced Cancer. Cancer Journal of Clinicians, 2013.
  3. David Hui, et. al., Impact of Timing and Setting of Palliative Care Referral on Quality of End-of-Life Care in Cancer Patients. Cancer, 2014.
  4. Eduardo Bruera. The Emergency Department Point of Palliative Care Access for Patients With Advanced Cancer. JAMA Oncology, 2016.
  5. Hui, et. al. Referrl Criteria for Outpatient Palliative Cancer Care: A Systematic Review. The Oncologist, 2016.
  6. Center to Advance Palliative Care (CAPC). Acceso el 20 de septiembre de 2015. Disponible en: http://www.capc.org/capc-growth-analysis- snapshot-2013.pdf

Resumen a cargo de de Jenny Yajaira Capellán Mejía (Algología, INCMNSZ).


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