Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Uso de metilnaltrexona para la constipación inducida por opioides.

El uso de analgésicos opioides para el tratamiento del dolor (oncológico y crónico no oncológico) se ha incrementado significativamente en los últimos años, con variaciones de prevalencia reportada en Estados Unidos (1).

Sin embargo, el uso de estos medicamentos conlleva una gran variedad de eventos adversos, con diferentes riesgos de morbi-mortalidad, severidades de la sintomatología, periodos de aparición y tolerancia a través del tiempo. (2)

Entre los más prevalentes se encuentran los relacionados con la disfunción intestinal inducida por opioides, que incluye una amplia gama de afectaciones sobre el sistema gastrointestinal, donde se incluyen: (3)

- Boca seca (84%)
- Anorexia (50%)
- Plenitud gástrica temprana (71%)
- Nausea (48%)
- Vómito (34%)
- Estasis gástrica
- Distensión abdominal (50%)
- Constipación inducida por opioides.

El tracto gastrointestinal tiene una extensiva red nerviosa, que ha sido denominada como el “segundo cerebro”. Estas neuronas situadas en los plexos mientérico y submucoso expresan receptores Mu, Kappa y Delta (en menor proporción), que al ser activados disminuyen la motilidad (movimientos peristálticos de propulsión) y secreción intestinal, esta inhibición es proporcional a la dosis de opioide recibida y es particularmente mas prevalente cuando el opioide es administrado por la vía enteral. Un hecho importante a recordar es que la mayoría de los efectos adversos ceden con el pasar del tiempo debido a la tolerancia a opioides, sin embargo la constipación inducida por opioides no esta sujeto a este fenómeno farmacológico.(3,4)

La constipación tradicionalmente se define como un síndrome con síntomas intestinales (ausencia, infrecuencia de las evacuaciones durante 72 horas, evacuaciones duras, o sensación de evacuación incompleta). (5-7)

Los factores de riesgo son sexo femenino, edad mayor, inactividad, dieta baja en fibra, baja ingesta calórica, bajo nivel de ingresos, baja nivel de estudios y la polifarmacia. (1,5,6,7).

La constipación inducida por opioides (CIO) tiene una prevalencia del 40% al 90%, sin embargo, no existe una definición propia para este padecimiento, aunque los criterios de Roma III son utilizados en múltiples ensayos clínicos para definir la CIO. (4)

Los criterios Roma III son los siguientes: (8)

1. Menos de 3 evacuaciones por semana
2. Heces duras o grumosas
3. Sensación de evacuación incompleta
4. Sensación de obstrucción anorrectal
5. Esfuerzo con la defecación
6. Dolor y distensión abdominal que mejoran tras la evacuación
7. Heces pequeñas
8. ERGE (potencialmente)

Sin embargo es recomendable evaluar de manera intencional el patrón evacuatorio previo del paciente, realizando ciertas preguntas como:

a) ¿La constipación inicio al iniciarse la terapia con opioide?
b) ¿Cuál es el patrón actual de evacuaciones una vez iniciada la terapia opioide?
c) ¿La constipación previa ha empeorado una vez iniciada la terapia opioide?

Actualmente no existen lineamientos para tratar la CIO, sin embargo la mayoría de los autores concluyen que se debe de iniciar con la combinación de ablandadores de heces + estimulantes. (3,4)

Dentro de los fármacos utilizados para el tratamientos específico de la CIO, se encuentra la metilnaltrexona (MNTX), aprobada en el 2008 por la FDA, para el tratamiento de la CIO. (3)

La MNTX es un antagonista no selectivo de los receptores Mu periféricos, derivado de la naltrexona, compuesto con un metil cuaternario en el anillo nitrogenado, el cual incrementa su polaridad y disminuye su lipofilicidad. Como consecuencia no atraviesa la barrera hematoencefálica y muestra una absorción intestinal limitada. Cuando se administra de forma sistémica (oral, subcutánea o intravenosa) no revierte la analgesia opioide. El meta-análisis de Metha et al, se demostró que actúa efectivamente (p<0.001) sobre los receptores Mu del plexo mientérico, revirtiendo la inhibición de la peristalsis efectiva, induciendo las evacuaciones en un 50 a 60% de los pacientes, en un lapso de 4 horas, comparada con placebo. Hecho que comparten la mayoría de los estudios realizados con MNTX. (1,3,7,9)

La MNTX esta contraindicada en oclusión intestinal, padecimientos abdominales agudos, diarrea y alergia a MNTX. Con efectos adversos sobre todo gastrointestinales, se debe tener especial cuidado en pacientes con enfermedad intestinal avanzada, intestino corto, volvulus, ya que existen reportes de 7 pacientes en total que cursaron con perforación intestinal posterior a la administración de MNTX. (3,9)

La MNTX es usualmente administrado de forma subcutánea y es rápidamente absorbida con una concentración plasmática pico a los 30 minutos, y con una vida media en plasma de 8 h. (3) La MNTX es un débil inhibidor de la CYP2D6 y tiene débil interacción medicamentosa. Tiene tres metabolitos inactivos M2, M4 y M5 los cuales se eliminan por la vía fecal, aunque la MNTX se elimina del 40 al 50% sin cambios por vía renal. (1,3,9)

La presentación en el mercado, para inyección parenteral subcutánea en ámpulas de 0.6 ml, los cuales contienen 12 mg equivalentes a MNTX, con un precio aproximado en Estados Unidos de $48 dólares por vial, $336 dólares por el kit con 7 viales.

La dosis de Metilnaltrexona para tratamiento CIO (1,3,9) es de 8 mg/día dosis única en pacientes con 38 a 61 kg de peso y de 12 mg/día en dosis única en pacientes con 62 a 114 kg de peso. En los pacientes con pesos fuera de estos rangos se usa una dosis de 0.15 a 0.30 mg/kg. La dosis debe ajustarse según función renal en TFG < 30 ml/min disminuyendo la dosis a la mitad.

Bibliografía

  1. Metha N, O`Connell K, Giambrone G, et al. Efficacy of Methylnaltrexone for the Treatment of Opioid-Induced Constipation: A Meta-Analysis and Systematic Review. Postgrad Med. 2016;128(3):282-9.
  2. Benyamin R, Trescot A, Data S, Buenaventura R, et al. Opioid Complications and Side Effects. Pain Physician 2008; 11:S105-S120.
  3. Leppert W. Emerging therapies for patients with symptoms of opioid-induced bowel dysfunction. Drug Des Devel Ther. 2015 Apr 16;9:2215-31.
  4. Peppin JF. Opioid-induced constipation: causes and treatments. Practical Pain Management. 2012;12:59-65.
  5. A Wald. Constipation. Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2016;315(2):185-191.
  6. S Rao, K Rattanakovit, T Patcharatrakul. Diagnosis and management of chronic constipation in adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016: 1-11.
  7. P Pare. The approach to diagnosis and treatment of chronic constipation: Suggestions for a general practitioner. Can J Gastroenterol. 2011;25(Suppl B): 36B-40B.
  8. Shih DQ, Kwan LY. All roads lead to Rome: update on Rome III criteria and new treatment options. Gastroenterol Rep. 2007;1(2):56-65.
  9. Stettler A, Zulian GB. Unexpected side effect of methylnaltrexone. J Palliat Med. 2013;16(10):1168

Resumen a cargo de de Carlos Martínez (Algología, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?