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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión bibliográfica: Antidepresivos, sus indicaciones en dolor y cuidados paliativos

Los antidepresivos son un amplio grupo de fármacos, estructuralmente muy heterogéneos entre sí, pero con un mecanismo de acción muy similar: "La modulación de los niveles de neurotransmisores monoaminérgicos a nivel sináptico".

Los primeros antidepresivos hicieron su aparición en la década de los 50, cuando Iproniacida (derivado de la Hidrazina usado para el tratamiento antituberculoso) e Imipramina (primer antidepresivo tricíclico) revolucionaron la psiquiatría al encontrarles efectos positivos en la vitalidad, mejoramiento del apetito y del sueño. El entendimiento de sus mecanismos de acción influenciaron a elaborar la "Teoría monoaminérgica de la depresión" y la "Teoría de la Compuerta del dolor" (Melzack y Wall, 1965) donde se resume como las funciones cognitivas tales como la atención y el estado de ánimo juegan un papel importante en la modulación bioquímica de la percepción del dolor, encontrándose una utilidad más allá de la depresión.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: Si bien, ningún ATC ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del dolor crónico, la IASP los recomienda como fármacos de primera línea en el tratamiento del dolor neuropático, específicamente amitriptilina, imipramina, desipramina, nortriptilina y clomipramina. Revisones sitemáticas han demostrado que son más eficaces que placebo para el manejo del dolor neuropático con un NNT= 3,6 (IC 95% 3 to 4.5), siendo recomendados por la IASP para el tratamiento de neuropatía diabética (amitriptilina 25- 150 mg/día), neuralgia post herpética (amitriptilina 25- 150 mg/día), neuropatía post quirúrgica relacionado al cáncer de mama, cefalea tensional frecuente o crónica, fibromialgia (amitriptilina 10-50 mg/día) dolor facial atípico y profilaxis de migraña crónica (amitriptilina 25-75 mg/día).

En pacientes paliativos que cursan con síntomas depresivos, los antidepresivos tricíclicos forman parte de los fármacos de primera línea, aunque su uso debe ser evaluado tomando en cuenta costo- beneficio y tolerabilidad ya que su uso en este tipo de pacientes podría agravar síntomas tales como nauseas, constipación y confusión principalmente. Los antidepresivos mejor tolerados son desipramina y nortriptilina.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA: al igual que los ATC, los ISRS no han sido aprobados por la FDA para el tratamiento de dolor crónico, sin embargo existe evidencia que tanto fluoxetina como paroxetina son más eficaces que placebo en el tratamiento de neuropatía diabética y fibromialgia. Incluso la IASP recomienda el uso de fluoxetina (20 a 60 mg/día) y paroxetina (20 mg/día) para fibromialgia luego de pregabalina, milnacipram y duloxetina; al mismo nivel de recomendación que tiene amitriptilina en esta entidad pero con la ventaja de tener menos efectos adversos. De manera general, la evidencia para recomendar ISRS en dolor neuropático es moderada pues parecen tener menor eficacia analgésica en comparación con ATC y con los IRSN aunque su gran ventaja es que son mejor tolerados por presentar menos efectos adversos.

En cuidados paliativos, forman parte de los fármacos de primera línea junto con los ATC en el tratamiento de trastornos depresivos y de ansiedad. Al elegir alguno de los ISRS se debe evaluar los efectos adversos de cada droga así como los síntomas asociados; por ejemplo: sertralina, citalopram y escitalopram son los indicados en pacientes con sindrome convulsivo por su menor interacción con las drogas que se usa para tratar la convulsión. Paroxetina se ha visto eficaz en casos de prurito asociado a enfermedad maligna y tanto paroxetina como citalopram son eficaces en disminuir los "hot flashes" que presentan las mujeres sometidas a terapia de supresión hormonal por cáncer de mama.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA: son los único antidepresivos aprobados por la FDA para el tratamiento de dolor crónico a parte de su uso en depresión y transtornos de ansiedad. Por ejemplo, duloxetina (30-60 mg) y milnacipram (100-200 mg) está aprobado en caso de fibromialgia. Duloxetina, es el único antidepresivo aprobado por la FDA para su uso en dolor crónico musculoesquelético como osteoartrosis de cadera y rodilla (30-60 mg), y neuropatía diabética (30-60 mg). Por su parte, la IASP recomienda el uso de duloxetina, milnacipram y venlafaxina en dolor facial persistente idiopático, neuropatía diabétiva, neuralgia post herpética y fibromialgia.

En cuidados paliativos, constituyen, junto con mirtazapina los fármacos de segunda línea para el tratamiento de depresión en este tipo de pacientes. Venlafaxina parece ser efectiva además en el tratamiento de los "hot flashes" relacionados al tratamiento de supresión hormonal en cáncer de mama.

Venlafaxina ( a dosis menores de 150 mg/día tiene actividad en la inhibición de la recaptación de serotonina pero a dosis mayores de la indicada presenta también actividad en la vía noradrenérgica) y Milnacipram (mayor afinidad por la inhibición de la recaptación de noradrenalina) se han visto asociados a crisis hipertensivas. Venlafaxina es el que más interaciones medicamentosas tiene y milnacipram al no tener metabolitos activos, ni interferir con la acción enzimática del citocromo P450, es el mejor tolerado y con menos interacciones.

ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS: lo constituyen varios medicamentos con distinto mecanismo de acción, entre estos se puede señalar:
- Inhibidores de la recaptación de 5-HT e inhibidor de receptor 5-HT2 post sináptico: TRAZODONE Y NEFAZODONE.
- Inhibidor selectivo de la recaptación de DA y NA: BUPROPION.
- Antagonista de rc alfa 2 presináptico y de los rc 5-HT2 y 5-HT3 postsinápticos: MIRTAZAPINA.
- Inhibidores selectivo de la recaptación de NA: REBOXETINA.

Hay evidencia que respalda el uso de mirtazapina en NPH, Dolor fantasma, Fibromialgia y en profilaxis de cefalea tensional frecuente y crónica.

En el caso de su uso en cuidados paliativos mirtazapina a dosis entre 7,5 a 15 mg tiene efecto antagonista sobre rc H1 y como inductor del sueño, favoreciendo la calidad de éste, al no alterar la arquitectura del sueño. Su efecto ansiolítico se observa a dosis mayores de 15 mg. Mirtazapina 30 mg tiene acción antiemética y orexigénica en pacientes con cáncer.

Bibliografía

  • Monoaminergic Neurotransmission: The History of the Discovery of Antidepressants from 1950s Until Today. Francisco López-Muñoz* and Cecilio Alamo. Current Pharmaceutical Design, 2009, 15, 1563-1586.
  • Antidepressants for neuropathic pain (Review)Copyright ? 2010 The Cochrane Collaboration.
  • A brief review on the use of antidepressants in palliative care Wadih Rhondali, Michel Reich, Marilene Filbet. Eur J Hosp Pharm2012;19:41-44.
  • Role of 5-HT1A autoreceptors in the mechanism of action of serotoninergic antidepressant drugs: recent findings from in vivo microdialysis studies. Gardier AM. Fundam Clin Pharmacol. 1996;10(1):16-27.
  • A review of SSRIs and SNRIs in neuropathic pain. Lee YC, et al. Expert Opin Pharmacother. 2010 Dec;11(17):2813-25. Jul 2010

Resumen a cargo de Paola E. Antezana De Gregori (Anestesiología, Perú).

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