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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: La importancia de la glucemia en el manejo paliativo.

Se estima que 220 millones de personas en todo el mundo tienen Diabetes Mellitus (DM) Tipo 2, una enfermedad crónica caracterizada por hiperglucemia, resistencia a la insulina y disfunción de las células beta; ésta, es una de las principales causas de muerte y sigue siendo el 8vo factor que contribuye a sumar años de discapacidad, viéndose potencializado este riesgo por Enfermedad Renal Crónica coexistente. Hoy en día la DM es la principal causa de enfermedad renal terminal en la mayoría de los países del mundo, por lo anterior es una enfermedad que puede perjudicar gravemente la calidad de vida de los pacientes y está acompañada de grandes costos económicos causados principalmente por complicaciones debilitantes micro y macrovasculares.

Durante la última década, el enfoque del manejo clínico de las concentraciones de glucosa en sangre en pacientes críticos ha cambiado radicalmente. Tradicionalmente el manejo de muchos pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) fue mayormente pasado por alto y la hiperglucemia “permisiva” fue el estándar de atención.

En 2001, Van den Berghe et al publicaron los resultados de un enfoque innovador que puso a prueba un control más agresivo y propuso una terapia intensiva de infusión de insulina dirigida al control estricto de glucosa en 80-110 mg/dl. Sin embargo, algunos años más tarde, se hizo evidente que este enfoque conlleva el riesgo de una mayor frecuencia de hipoglucemia. Posteriormente el estudio NICE-SUGAR manejó valores moderados (140-180 mg/dl) y estos se asociaron con una menor mortalidad y un menor riesgo de hipoglucemia en comparación con el control estricto.

Como se ha mencionado, la DM es una enfermedad común en la población y como tal una de las comorbilidades frecuentes encontradas en los pacientes paliativos. Una de las principales amenazas metabólicas en estos pacientes es la hipoglucemia.

En base a la importancia de lo anterior el propósito de esta revisión fue evaluar los fundamentos científicos de las recomendaciones desde una perspectiva paliativista integrando los datos más recientes sobre la DM en pacientes al final de la vida.

En una encuesta transversal realizada para explorar la experiencia en grupos focales de profesionales de la salud entre los cuales estaban médicos endocrinólogos, paliativistas, médicos generales y enfermeras, la mayoría de ellos apoyó la monitorización en sangre solo si el paciente tenía síntomas sospechosos de hiperglucemia.

Aunque la Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) generalmente se ha visto como irrelevante en los cuidados paliativos, Kondo et al recientemente identificaron el control metabólico definido como HbA1c superior o inferior al 7.5% en el momento del ingreso al hospital, como un factor pronóstico de mortalidad en el cáncer avanzado en pacientes con DM preexistente. El pronóstico de vida fue significativamente más prolongado en la DM con buen control metabólico.

La ética de la punción para la toma de muestra es un tema de discusión ya que algunos profesionales de la salud argumentan que es un procedimiento invasivo y doloroso, además que produce angustia. Sin embargo tanto el paciente como la familia suelen estar acostumbrados a las mediciones diarias de glucosa en sangre y considerar el cese de esta monitorización se puede interpretar como una práctica deficiente o dar la sensación de renuncia hacia su ser querido, por lo tanto es de suma importancia la comunicación con la familia desde el principio explicando los aspectos racionales para detener las pruebas de rutina de glucosa cuando se considere apropiado y enfatizar el cambio en el enfoque de la atención para asegurar la comodidad máxima para el paciente.

La hipoglucemia suele estar asociada con varios síntomas desagradables incluyendo sudoración, ansiedad, temblores, debilidad, palpitaciones y en ocasiones convulsiones que incluso pueden ser fatales, en estos casos la hipoglucemia no suele ser fácilmente corregida ya que muchos han perdido la vía oral y en otros casos pueden tener accesos venosos deficientes, por otro lado la hiperglucemia puede causar síntomas muy incómodos como resultado de la deshidratación incluyendo inquietud, náuseas, debilidad, visión borrosa, confusión o incluso coma. En estos pacientes están claramente indicadas las infusiones subcutáneas de líquidos asegurando así, una vía para manejo de estos síntomas.

Entre las causas iatrogénicas de hiperglucemia, los corticosteroides merecen una atención especial ya que se prescriben en un 30-60% de los pacientes en cuidados paliativos. La inducción de la DM por los corticosteroides es causada por múltiples factores y el riesgo está principalmente en la duración del tratamiento. La DM inducida por corticosteroides fue significativamente más común en pacientes con tumores cerebrales en comparación con otros diagnósticos.

En los pacientes geriátricos con DM tipo 2 con pronóstico a corto plazo se encontró que era poco probable que experimentaran elevación de la glucosa en la sangre durante el primer mes después de la interrupción de los hipoglucemiantes orales, al mismo tiempo el riesgo de eventos de hipoglucemia estuvo disminuido.

Al acercarse al final de la vida la función renal también disminuye, lo que perjudica el aclaramiento de Insulina y Sulfonilureas de acción prolongada predisponiendo a la hipoglucemia; la Metformina a menudo causa náuseas y vómitos y tiene un riesgo de acidosis láctica fatal por efecto de acumulación en insuficiencia renal, así los fármacos antidiabéticos comunes pueden causar o agravar síntomas en pacientes paliativos.

En una reciente encuesta internacional sobre las opiniones de los expertos acerca de medicamentos potencialmente inapropiados para los pacientes al final de la vida, el 81% consideró que la administración de Hipoglucemiantes orales era inapropiada.

En algunos trabajos de Ford-Dunn se menciona que sea cuál sea el horario, la dosis de insulina debe reducirse a medida que el paciente pierde peso, tiene una ingesta reducida de calorías debido a anorexia y/ó vómitos.

En general, los episodios de hipoglucemia son más probables que ocurran y son más peligrosos para estos pacientes a diferencia de los episodios de hiperglucemia sintomática, este último es posible controlarlo rápidamente con Insulina, por lo tanto a pesar de la gran variedad de hipoglucemiantes orales se toma el principio de no hacer daño con el concepto de no acortar ni prolongar la vida, inherente filosofía de los Cuidados Paliativos y se prefiere interrumpir estos medicamentos cuando estamos frente a un paciente en las últimas semanas de vida.

Bibliografía

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Resumen a cargo de de Ana Gabriela Medina Torres (Algología, INCMNSZ).


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