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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Neuropatías diabéticas.

Diabetes Mellitus es una epidemia global, en EUA la prevalencia es de 9%, en individuas mayores a 65 años es de 26% y el 37% de las personas mayores de 20 años tienen prediabetes. La neuropatía periférica secundaria a DM es la causa más común de neuropatía en el mundo, y ocurrirá en un 50% de todos los pacientes con DM.



La polineuropatía sensorial-motora diabética, es por mucho la más frecuente (50%), es un proceso de predominio sensorial, de inicio insidioso y de lenta progresión. Inicia con parestesias y adormecimiento distales, en los dedos de pies, el cual asciende gradualmente con el tiempo hasta el tercio medio de tibia y peroné y en ese momento en la punta de los dedos. Va a aparecer debilidad distal y atrofia de miembros inferiores.

En ocasiones se presentan datos de disautonomía (disfunción eréctil, hipotensión ortostática, arritmias, alteraciones en sudor y alteraciones de vejiga e intestino).

Se debe de realizar una historia clínica completa, con enfoque de la duración de diabetes y los niveles glucémicos, con una exploración física (con monofilamento en los pies) donde se encontraran alteración de las fibras nerviosas largas (vibración y sensación de posición) y fibras nerviosas cortas (dolor y temperatura) en el pie y en mano (casos avanzados). Los reflejos osteotendinosos del tobillo disminuidos o ausentes, con debilidad y atrofia de los pies. Diagnóstico con estudios de neurofisiología se realiza con VCN (Axonopatía) y EMG (denervación de músculos distales) y con los criterios del panel de expertos de Toronto en neuropatía diabética.

Neuropatía autonómica, incrementaron la edad, el tiempo de enfermedad y cifras glucémicas altas. Puede ocurrir solo o en conjunto con neuropatía sensitiva, tiene una prevalencia del 30%. Afecta a los sistemas cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario y sudomotor.

Neuropatía asociada al tratamiento, conocida también como neuritis insulinica, el 10% de los pacientes con neuropatía experimentan esta complicación de tratamiento. Ocurre en DM tipo 1 y 2 con insulina o hipoglucemiantes orales. Es una neuropatía de fibras nerviosas pequeñas y típicamente se manifiesta con dolor y síntomas autonómicos (hipotensión ortostática con sincope mas frecuente) después de 8 semanas con buen control glucémico. El dolor es ardoroso y lancinante que se desarrolla de manera distal y simétrica, aunque también puede estar envuelto la porción proximal de extremidades y el tronco, el dolor es mas difícil de tratar que en la polineuropatía sensorial-motora. También existe alodinia e hiperalgesia. Los síntomas van disminuyendo con el tiempo.

La caquexia diabética también ocurre con un rápido control glucémico, los pacientes presentan dolor neuropático con perdida de peso y polineuropatía sensorial-motora. Los síntomas mejoran en meses.

La neuropatía radiculo-plexica lumbosacra (amiotrofia diabética o síndrome de Bruns-Garland), la mayoría de los pacientes con DM tipo 2 inclusive puede ser los signos y síntomas de presentación de DM tipo 2. Es mas frecuente en hombres y mayores de 50 años, por lo general tienen mejor control glucémico y con menos complicaciones de DM.

Usualmente el cuadro de inicio es dolor severo en la región lumbar, en las caderas y en la porción proximal de las extremidades inferiores, diagnosticados por lo general como radiculopatía lumbosacro, EN días o semanas se inicia con debilidad y atrofia de los músculos proximales de la cadera y muslo y en muy pocas ocasiones llega hasta el tobillo. Existe una debilidad a la extensión del muslo (síntoma dominante) y puede dar la impresión de ser una neuropatía femoral. Se desarrolla pérdida sensorial proximal y distal en la mayoría de los pacientes. Puede existir también perdida de peso y síntomas autonómicos.

La debilidad inicia de manera asimétrica y en los próximos 3 meses es bilateral; la progresión de la debilidad se realiza en los próximos 18 meses. Aunque los pacientes se recuperran de los síntomas, en ocasiones es incompleta, y el dolor puede persistir; y la debilidad proximal tiende a mejorar y en muchos pacientes persisten con pie caído.

Hasta 1/3 de los pacientes presentan envolvimiento de extremidades superiores en forma de mononeuropatía y menos común como una neuropatía radiculo-plexica cervical; donde se experimenta de dolor severo seguido de debilidad, atrofia y adormecimiento de 1 brazo. Las alteraciones del brazo contralateral ocurren en el 35% de los pacientes. El diagnostico también se realiza con VCN y EMG.

Las mononeuropatías compresivas ocurren con mayor frecuencia en personas con DM que en personas sanas. El síndrome de túnel del carpo ocurre en menos del 10% de pacientes y las alteraciones electrofisiológicas ocurren en ¼ de pacientes; otras compresiones nerviosas serian el nervio cubital en codo, el nervio peroneo en la cabeza femoral, el nervio cutáneo femoral lateral en el ligamento inguinal.

Neuropatías craneales, en pacientes con DM se puede desarrollar neuropatías que afectan el 3er, 4to, 6to o 7mo par craneal. La neuropatía del oculomotor es la manifestación mas frecuente (neuropatía oculomotora fascicular no compresiva) con ptosis, limitación de a supraducción, infraducción y aducción sin alteración en la respuesta pupilar; y en algunos pacientes presentan dolor retro-orbital.

Para el tratamiento de la neuropatía diabética se puede utilizar buprenorfina transdérmica siempre y cuando se toleren los efectos adversos (nausea y constipación). Tapentadol ha demostrado ser eficaz, y con mayor tolerancia, además de tener mejores índices de calidad de vida.

Los tratamientos con evidencia de nivel A por la EFNS (revisión del 2010) son: Duloxetina, Gabapentina-morfina, antidepresivos triciclicos (amitriptilina, venlafaxina, clomipramina, nortriptilina, desipramina, imipramina), Gabapentina, agonistas nicotínicos, derivados de nitrato, oxicodona, pregabalina, tramadol solo o con paracetamol.

Bibliografía

  1. Izenberg A, et al. Diabetic Neuropathies. Semin Neurol 2015;35:424–430.
  2. Simpson R, et al. Transdermal Buprenorphine Relieves Neuropathic Pain: A Randomized, Double-Blind, Parallel-Group, Placebo- Controlled Trial in Diabetic Peripheral Neuropathic Pain. Diabetes Care. 2016. DOI: 10.2337/dc16-0123
  3. Watson J, et al. Peripheral Neuropathy: A Practical Approach to Diagnosis and Symptom Management. Mayo Clin Proc. 2015;90(7):940-951.
  4. Vadivelu N, et al. Tapentadol extended release in the management of peripheral diabetic neuropathic pain. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2015:11:95–105
  5. Attal N, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123

Resumen a cargo de de Baltazar García Zamora (Algología, INCMNSZ).


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