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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Manejo intervencionista del dolor pélvico-perineal.

Dolor perineal

La neuralgia del pudendo (NP) en una neuropatía dolorosa, que involucra el dermatoma inervado por el nervio pudendo: vulva, vagina, clítoris, perineo y recto en mujeres y pene, escroto, perineo y recto en hombres. Usualmente se presenta como un dolor unilateral, quemante, con hiperalgesia, alodinia y parestesias (raramente se cumplen más de 4 criterios del DN4) y se puede encontrar síntomas asociados tales como frecuencia y/o urgencia urinaria, síndrome de vejiga dolorosa, sensación de cuerpo extraño y dispareunia.

El dolor clásicamente se presenta cuando el paciente se encuentra sentado y es mucho menos severo o incluso desaparece cuando se encuentra de pie.

Anatomía

El nervio pudendo es un nervio mixto (sensitivo, motor y autonómico), constituido por los ramos ventrales de los nervios sacros S2-S4 que emergen por el orificio sacro anterior. Acompañado de la arteria pudenda, el nervio sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor, discurriendo entre el ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso (llamado “plano interligamentoso”). Se desplaza anteriormente rodea la espina ciática y entra de nuevo en la pelvis a través del orificio ciático menor y el canal de Alcock (túnel fascial formado por la duplicidad del músculo obturador interno) por debajo del plano del músculo elevador del ano, en la pared lateral de la fosa isquiorrectal.

Da origen a tres ramas terminales: el nervio dorsal del pene (o clítoris), el nervio rectal inferior y el nervio perineal, proporcionando ramas sensitivas para la piel de clítoris, pene, área perianal y la superficie posterior de escroto y labios mayores. También inerva el esfínter anal externo (nervio rectal inferior) y los músculos profundos del triángulo urogenital (nervio perineal).

Causas

Las causas de NP se pueden clasificar en: mecánicas (procedimientos quirúrgicos, trauma pélvico-genital, trabajo de parto, atrapamiento por espasmo del piso pélvico, tumores, ciclismo, sentadillas), infecciosas (Herpes simple) e inflamatorias (quimio y radioterapia). La NP por atrapamiento nervioso es la causa más frecuente (entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso, la fascia del obturador interno, el canal infrapiriforme).

Diagnóstico

Ante la ausencia de criterios diagnósticos por laboratorio, imagen y neurofisiología (únicamente son de utilidad para el diagnóstico diferencial) el diagnóstico de NP continúa siendo eminentemente clínico, para lo cual se emplean los criterios de Nantes:

  1. Dolor en el territorio anatómico del nervio pudendo; el dolor debe ser superficial o ligeramente más profundo
  2. Empeora al sentarse; evidencia de la etiología compresiva, el dolor se manifiesta por la compresión excesiva de las estructuras (mejora al sentarse en una tasa de baño)
  3. El paciente no se despierta a la noche por el dolor; aunque se pueden despertar por los síntomas asociados (urgencia urinaria)
  4. No hay pérdida objetiva de la sensibilidad en el examen clínico; usualmente la compresión no es suficiente para provocar daño de las fibras que conducen el tacto superficial, estos hallazgos sugieren una compresión proximal a nivel de las raíces nerviosas de la cauda equina o lesión del plexo sacro.
  5. Hay una respuesta positiva al bloqueo del nervio pudendo; considerada como una disminución del dolor en un 50%.

Criterios complementarios: dolor de tipo neuropático (quemante, latigazo, punzante, entumido), alodinia e hiperpatía, sensación de cuerpo extraño en recto y/o vagina, el dolor empeora durante el día, dolor predominantemente unilateral y que se desencadena con la defecación. El signo de Tinel (sensibildad exquisita a la palpación de la espina ciática) puede evidenciarse durante la exploración. En mujeres nulíparas y hombres los hallazgos neurofisiológicos positivos pueden ser significativos.

Criterios de exclusión: Dolor exclusivamente coccígeo, glúteo, púbico o hipogástrico, prurito, dolor exclusivamente paroxístico, hallazgos imagenológicos que puedan explicar otra etiología del cuadro clínico.

Tratamiento

El manejo se divide en: conservador (Terapia física, estimulación eléctrica, biofeedback, terapia cognitivo conductual, gabapentina y pregabalina, TCA, opioides orales o intrarectales y diazepam intravaginal e intrarectal) e invasivo (intervenconista: bloqueo del nervio pudendo o descompresión quirúrgica).

En un estudio llevado a cabo en 45 pacientes con NP, establecieron que la presencia de dolor en el territorio del nervio dorsal del clítoris y las alteraciones de fibras delgadas en el dermatoma S2-S4 son factores que predicen mala respuesta al tratamiento conservador con analgésicos, lo cual correspondió a aproximadamente al 27% de su población de estudio.

Bloqueo del Nervio Pudendo

Existen distintos abordajes: transperineal, transgluteo, transrectal y transvaginal. Se puede realizar con técnica a ciegas usando la espina ciática como referencia para la inyección o mediante guía por TAC, fluoroscopía o neurografía por RM para mejorar la precisión del procedimiento. En cuanto a las sustancias inyectadas se han empleado anestésicos locales, esteroides y combinaciones de ambos. El alivio del dolor se ha reportado hasta por 6 semanas, la inyección puede repetirse.

Bloqueo del ganglio impar

El ganglio impar (GI) o ganglio de Walther es una estructura retroperitoneal solitaria que constituye la terminación central de las dos cadenas simpáticas tóraco-lumbares paravertebrales y que se localiza en el espacio pre-coccígeo a nivel de la articulación sacro-coccígea (variabilidad de hasta 1.9 cm en sentido céfalo-caudal). Aporta inervación simpática y nociceptiva a las vísceras pélvicas, perineo, recto distal, región perianal, uretra distal, escroto/vulva, y el tercio distal de la vagina.

El bloqueo de esta estructura fue clásicamente descrito para el tratamiento del dolor perineal oncológico mediado simpáticamente. Sin embargo en la literatura se ha reportado su utilidad en el manejo del dolor visceral pélvico de causas tanto benignas como malignas.

Se han descrito 4 abordajes para alcanzar el GI: a través del ligamento ano-coccígeo en la línea media, a través del ligamento ano-coccígeo aproximación paramedia, directamente a través de los espacios articulares sacrococcígeo o intercoccígeo o a través de un abordaje lateral.

La guía ultasonográfica se ha preferido a la fluoroscopía ya que el gas o las heces en el recto o la calcificación de las articulaciones pueden impedir una visualización adecuada mediante fluoroscopía.

Los bloqueos se pueden hacer con anestésico local, esteroides o una combinación de ambos, también existen reportes de aplicación de clonidina o toxina botulínica.

Las neurólisis se hacen con alcohol o fenol, aunque también se ha probado la radiofrecuencia.

Vale la pena destacar que el dolor somático por invasión maligna no es una indicación apropiada para el bloqueo del GI.

Estimulación del cono medular

Ya que el nervio pudendo se deriva de las raíces S2-S4, de acuerdo con Buffenoir existen dos potenciales blancos de estimulación: estimulación retrógrada de la raíz S3 o el cono medular directamente (representa las metámeras S2-S5).

La colocación de estos dispositivos suele tener dos fases: compresión por los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso una de prueba y una permanente (sólo en caso de que durante el periodo de prueba el paciente haya presentado un alivio del dolor mayor al 50% o el tiempo medio para estar sentado sin dolor se incremente más del 50%).

El procedimiento puede realizarse por vía transcutánea o mediante abordaje abierto, dependiendo si se trata de un estimulador de 1, 2 o 3 columnas o si las condiciones del paciente o sus antecedentes así lo indican. La intervención puede ser llevada a cabo tanto bajo anestesia local como general, aunque la local se prefiere porque durante la estimulación de prueba se puede evaluar directamente el efecto (parestesia localizada a la zona adolorida, mínima parestesia hacia los miembros pélvicos). Cuando se hace bajo anestesia general, se usa una RM previa para la orientación anatómica del dispositivo (cono medular). Las columnas se colocan en la línea media en aquellos pacientes cuyo dolor es bilateral o ligeramente lateralizado hacia el lado afectado cuando es de un solo lado.

En el estudio de Buffenoir y colaboradores el 74% de los pacientes fueron respondedores a la estimulación espinal, y de ellos el 100% permaneció con la misma intensidad de respuesta a largo plazo (15 meses).

Dolor pélvico

El dolor pélvico relacionado al cáncer es una condición crónica debida al involucro tumoral de las vísceras, músculos y nervios de la pelvis.

Hasta el 15% de los pacientes con dolor pélvico oncológico requieren de algún tipo de manejo intervencionista porque son refractarios al manejo analgésico convencional.

Neurólisis del Plexo hipogástrico superior

El plexo hipogástrico superior (PHS) lleva aferencias de las vísceras abdominales inferiores y pélvicas. Se encuentra en el retroperitoneo y discurre bilateral y anterior a los cuerpos vertebrales L5/S1.

El equipo de trabajo de Mishra realizó un ensayo clínico en el que compararon la respuesta al dolor medido por EVA entre dos grupos, uno manejado sólo con morfina oral y el segundo con morfina y un bloqueo neurolítico del PHS con alcohol al 50% y bupivacaína empleando como guía el USG en un abordaje por vía anterior.

Encontraron que ambos grupos disminuyeron en EVA sin embargo el grupo II tuvo menores puntajes, que fueron estadísticamente significativos durante los primeros dos meses, a partir del cual nuevamente comenzaron a incrementarse. En cuanto a las diferencias en el consumo de morfina, sólo se observó una tendencia a la disminución en el consumo durante la primera semana, a partir de allí hubo un incremento gradual en las dosis necesarias para el control del dolor en ambos grupos, a pesar de ello la cantidad de morfina que el grupo II consumió fue de un 55 hasta 70% menor al Grupo I durante el resto del estudio (3 meses).

Los efectos adversos reportados en el grupo de neurólisis fueron náusea y vómito (20%), retención urinaria (4%), diarrea (12%), dolor de espalda (8%), constipación (4%), hipotensión (4%) y compromiso motor (4%) sin embargo, la diferencia con el grupo I no fue significativa.

De acuerdo con los autores el abordaje anterior pudiera ser una alternativa en pacientes que no toleran el decúbito ventral. Esta técnica entraña la posibilidad de lesionar vejiga e intestinos, sin embargo estos riesgos se minimizan con la preparación de los mismos previa al procedimiento, además de la visión directa por algún método de imagen. En este estudio no se presentaron estas complicaciones.

Ahmed y colaboradores han combinado la neurólisis del PHS y GI con abordaje transdiscal y trans sacro-coccígeo respectivamente, para el manejo de pacientes con dolor pélvico-perineal por cáncer con más del 65% de los pacientes con respuesta mayor al 50% (respuesta máxima 69.5%) medido por EVA a la semana del procedimiento. Además de una reducción en los consumos diarios de morfina, resultado que se mantuvo durante todo el estudio (2 meses). En relación a lo anterior, estos investigadores sugieren que esta técnica combinada es más efectiva que la neurólisis del PHI, técnicamente más sencilla y segura (5 pacientes tuvieron parestesia transitoria y 3 dolor en el sitio de inyección).

Neurólisis del plexo hipogástrico inferior

Los órganos pélvicos bajos y los genitales están inervados por fibras presacras del plexo hipogástrico inferior (PHI). El PHI es el centro primario de regulación autonómica en la pelvis, integra las eferencias simpáticas y parasimpáticas y recibe aferencias desde los niveles sacros de la médula espinal. Está integrado por fibras simpáticas eferentes de los nervios hipogástricos y de los nervios pélvicos esplácnicos, fibras simpáticas preganglionares de los nervios pélvicos esplácnicos y fibras aferentes de las vísceras pélvicas.

El PHI se encuentra a lo largo de la superficie anterior del sacro medial a los agujeros sacros a ambos lados del recto, ventral a los segmentos espinales S2, S3 y S4.

Mohamed y colaboradores realizaron un estudio que incluyó 20 pacientes con dolor de mantenimiento simpático por cáncer localizado en vejiga, próstata, pene, vagina, recto ano, perineo y/u otros órganos pélvicos. Les realizaron neurólisis del PHI con fenol al 10% mediante guía fluoroscópica y el abordaje transacro descrito originalmente por Schultz, todos los pacientes tuvieron un bloqueo exitoso una semana previa al procedimiento.

Obtuvieron un alivio de hasta 43.7% en el EVA a una semana de la neurólisis, asociado a una reducción de hasta 40.3% del consumo de analgésicos opioides, pero el beneficio sólo se obtuvo por 2 meses. Únicamente 8 pacientes (44.4%) experimentaron un alivio mayor del 50% de su dolor previo. Ellos encontraron que un factor que predice una mejor respuesta a este tratamiento es que el paciente presente dolor combinado tanto pélvico como perineal que aquéllos que únicamente padecen dolor pélvico. Además argumentan que los bloqueos de PHI son más seguros que los del PHS porque eliminas e riesgo de lesionar las estructuras que lo rodean (vejiga, intestino y la arteria iliaca común).

Conclusión:

El manejo del dolor pélvico-perineal representa un reto para el clínico desde el diagnóstico hasta el tratamiento. No debemos olvidar que como en todas la patologías dolorosas el manejo inicia con medidas conservadoras y que se va escalando según la respuesta del enfermo, las alternativas intervencionistas representan el último recurso del algoritmo ya que son procedimientos que no están exentos de efectos adversos que pueden llegar a ser serios y cuya eficacia aún no está satisfactoriamente demostrada.

Los estudios que existen al respecto son escasos y con poblaciones pequeñas y heterogéneas y seguimientos cortos, lo cual vuelve necesario que se realicen series más grandes y con diseños cegados y aleatorizados para poder establecer un estándar de manejo.

Bibliografía

  1. Ahmed DG, Mohamed MF, Mohamed SA. Superior hypogastric plexus combined with ganglion impar neurolytic blocks for pelvic and/or perineal cancer pain relief. Pain Physician. 2015 Jan-Feb;18(1):E49-56.
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  5. Mishra S, Bhatnagar S, Rana SP, Khurana D, Thulkar S. Efficacy of the anterior ultrasound-guided superior hypogastric plexus neurolysis in pelvic cancer pain in advanced gynecological cancer patients. Pain Med. 2013 Jun;14(6):837-42.
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  8. Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27(4):306-10.

Resumen a cargo de de Irma Guadalupe García Colmenero (Algología, INCMNSZ).


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