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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Tratamiento del dolor neuropático.

El dolor neuropático se divide en central (por ejemplo, de un accidente cerebrovascular, como en el síndrome de dolor talámico) y neuropatías periféricas (por ejemplo, debido a la diabetes). El dolor neuropático puede ser muy difícil de tratar a la satisfacción de los pacientes y médicos por igual.

Anticonvulsivos, estos medicamentos se usan crónicamente para mantener un nivel constante de control del dolor. Han demostrado eficacia en el tratamiento del dolor neuropático para distintas etiologías. La Gabapentina y la pregabalina interactúan con los canales de calcio de tipo L neuronales y la reducción de la liberación de neurotransmisores. Ambos agentes son eficaces en el tratamiento de la neuralgia post-herpética y la neuropatía periférica diabética. La Pregabalina también ha sido eficaz para el dolor asociado con lesión de la médula espinal y es el primer fármaco para recibir la aprobación para el tratamiento de la fibromialgia.

La Gabapentina, dosis inicial recomendada es de 300 mg tres veces al día y puede ser tan alta como 900 hasta 3600 mg al día, se titula mediante 300 mg / día cada 1-3 días. Pregabalina, dosis inicial recomendada es 150 mg en dosis diarias divididas hasta 300 a 450 mg por día, hasta 600 mg al día, pero se asocia con aumento de los efectos adversos, y ninguna mejora en la eficacia. Para ambos, se requiere reducción de la dosis en la insuficiencia renal, y la suplementación de la dosis en el ajuste de la hemodiálisis. Interacciones con otros medicamentos depresores del SNC. La sedación es el principal efecto secundario, mareos, confusión, edema periférico, aumento de peso, los posibles efectos secundarios sexuales. Algunos estudios sugieren que los efectos de la Gabapentina sobre el dolor neuropático puede ser sinérgico en combinación con antidepresivos tricíclicos. La pregabalina se asocia con la titulación más rápida, menor carga de pastillas, y menos efectos secundarios que la Gabapentina. La Pregabalina es más cara. La Gabapentina se utiliza en primer lugar, si el tratamiento falla, la Pregabalina puede ser considerada. Relación costo-eficacia la Gabapentina es barato; Pregabalina más caro.

La Carbamazepina y Oxcarbazepina, son eficaces para el tratamiento del dolor de la neuralgia del trigémino; la Carbamazepina dosis inicial recomendada es de 100 mg dos veces al día, aumentando en 200 mg / día; las dosis terapéuticas son entre 400 y 800 mg / día. La Oxcarbazepina, dosis inicial es de 300 mg dos veces al día, aumentando 300 a 600 mg / día por semana; la dosis máxima para ambos es de 1200 mg / día. Evitar el uso de Carbamazepina en pacientes positivos para el HLA-B * 1052 alelo, ya que el riesgo de síndrome de Stevens-Johnson es alta. La Carbamazepina no debe ser utilizado en conjunto con un IMAO, nefazodona, o con inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos. Efectos secundarios: somnolencia, visión borrosa / diplopía, mareos, náuseas, hiponatremia, erupción cutánea. Carbamazepina se ha asociado con anemia aplásica y agranulocitosis. La hiponatremia es más probable con Oxcarbazepina. Costo / eficacia son relativamente baratos.

Los antidepresivos tricíclicos (TCA) más utilizados son la Amitriptilina que inhibe la recaptación de norepinefrina y serotonina, la dosis inicial es de 10-25 mg, una sola dosis antes de acostarse. Aumentar en 10-25 mg por día; la dosis para el efecto analgésico se considera que está en el rango de 25 a 100 mg al día. Contraindicaciones los que utilizaron IMAO dentro de los últimos 14 días; infarto de miocardio reciente, precaución en glaucoma de ángulo cerrado, problemas de estreñimiento o retención urinaria, prolongación del intervalo QT, o enfermedad grave del hígado. Efectos secundarios: sedación, retención urinaria, hipotensión ortostática, sequedad de boca, mareos, estreñimiento, aumento de peso. Pueden ser útiles en combinación un estudio sugirió sinergia entre Nortriptilina y Gabapentina. TCA debe disminuirse lentamente para evitar síndrome de abstinencia. Costo/eficacia: Barato.

La duloxetina, inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRI), la duloxetina ha demostrado eficacia para el tratamiento del dolor asociado con DPN, dosis inicial 30 mg al día, la dosis se puede aumentar a 60 mg al día en 1 semana. La dosis diaria máxima recomendada es de 120 mg, pero la evidencia muestra poco beneficio con dosis superiores a 60 mg al día. Debe evitarse en pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml / min o con insuficiencia hepática. Contraindicaciones: IMAO utilizan dentro de los últimos 14 días. Interacciones con otros medicamentos: otros agentes que inhiben la recaptación de serotonina; fuertes inhibidores del citocromo P450 1A2 y 2D6. Efectos secundarios: náuseas, sedación, dolor de cabeza. Los pacientes deben ser educados sobre el riesgo de síndrome de abstinencia con la interrupción abrupta. Costo-eficacia: Costoso.

La venlafaxina, antidepresivo atípico inhibe la recaptación de la serotonina, norepinefrina y dopamina, en orden de potencia; dosis inicial es de 37,5 mg al día a dos veces al día, aumentando de 75 mg / día cada 4-7 días. La dosis máxima es de 225 a 375 mg al día. Reducir la dosis en pacientes con disfunción renal o hepática. Contraindicaciones e interacciones con otros medicamentos: mismos que la Duloxetina. Efectos secundarios principales: náuseas, hipertensión, los efectos secundarios sexuales. Un estudio ha sugerido puede ser un complemento útil de la Gabapentina en el tratamiento de la DPN. Costo-eficacia: Barato

Los opioides disminuyen el dolor neuropático en al menos un 30%. Son considerados una opción de segunda o tercera línea debido a efectos secundarios y el potencial de abuso.

La metadona es un agonista del receptor mu que también exhibe antagonismo del receptor de NMDA; la dosis estándar para virgen a opioides: 2,5-5 mg cada 8-12 h. El beneficio analgésico completo no se ve antes de 3 a 5 días de terapia y las concentraciones se alcanzan en 5 a 7 días. Debe evitarse en pacientes con enfermedad hepática grave. Contraindicaciones: depresión respiratoria, agudos o asma severa o hipercapnia en entornos no controlados, sospechas de íleo paralítico, el uso de inhibidores de la MAO en los últimos 14 días, y en los adultos mayores. Interacciones con otros medicamentos: Otros fármacos depresores del sistema nervioso central; moderado a fuerte inhibición del CYP3A4; otros agentes de prolongación del intervalo QTc. Efectos secundarios: somnolencia, mareos, sedación, náuseas y vómitos, sudoración, estreñimiento, retención urinaria. El riesgo de prolongación del intervalo QTc se asocia generalmente con dosis más altas de metadona (9200 mg / día). Costo-eficacia: Barato

El Tramadol es un opioide débil agonista del receptor mu con la inhibición de la recaptación de mono aminas. Está indicado para el tratamiento del dolor moderado a severo; dosis estándar 50 mg una vez o dos veces al día, hasta 400 mg al día la dosis se puede aumentar en un 50 a 100 mg cada 3 a 7 días. La dosis se debe ajustar en insuficiencia renal y / o hepática. Utilizar con extrema precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones, y en los adultos mayores. Interacciones con otros medicamentos: otros fármacos depresores del sistema nervioso central; moderado a fuertes inhibidores de CYP 450, 3A4 y 2D6. Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, estreñimiento, mareos, somnolencia. El tramadol está indicado en el tratamiento del dolor neuropático como un agente de segunda línea. Costo / costo-eficacia: Barato

Tapentadol es un agonista receptor mu opioide débil y el inhibidor de la recaptación de adrenérgicos. Está indicado para el tratamiento de DPN. Dosis 50 mg cada 12 h, hasta 100-250 mg al día (máximo de 500 mg al día). Aumentar en no más de 50 mg cada 3 días. Debe evitarse en pacientes con una aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml / min y ajustar la dosis en insuficiencia hepática. Contraindicaciones: asma o hipercapnia aguda o grave en entornos no controlados, conocidos o sospechosos de íleo paralítico, el uso de inhibidores de la MAO en los últimos 14 días. Tapentadol puede causar hipotensión significativa. Costo-eficacia: Caro

La lidocaína es un fármaco antiarrítmico 1b clase que inhibe los canales de sodio y de potasio, el receptor de NMDA, y el transportador de glicina I. La administración intravenosa ha demostrado ser eficaz para el dolor crónico, incluyendo síndromes de dolor neuropático. Dosis de carga es de 1-2 mg / kg durante 15 a 20 minutos. Si el dolor responde, considere infusión continua a 1-3 mg / kg / h. El nivel en sangre terapéutico para la analgesia es de 2-6 mcg / ml. Obtener niveles de al menos 8 a 10 h después del inicio de la infusión. Utilizar precaución en la disfunción renal con infusiones de más de 24 h. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cualquier anestésicos locales amida; síndrome de Adam-Stokes, el síndrome de Wolff-Parkinson-White y severos grados de SA, AV o el bloqueo cardiaco intraventricular. Efectos secundarios: la lidocaína puede llegar a ser tóxicos para cualquier nivel de 96mcg / ml. La lidocaína se ha demostrado ser eficaz para el dolor neuropático de diferentes etiologías, y para el dolor nociceptivo y neuropático refractario opioides. Costo-eficacia: Barato

La ketamina es un agente anestésico disociativo funciona como un antagonista del receptor NMDA, demuestra actividad en los receptores opioides, e inhibe la recaptación de la dopamina y la serotonina a dosis sub-anestésica tienen efectos analgésicos y anti hiperalgésico. Dosis: 0,1 a 0,5 mg / kg / h. La dosis máxima es de hasta 600-700 mg durante 24 h. Cuando la formulación IV se administra por vía oral, mezclado con jugo de naranja; la dosificación es 10 a 25 mg tres a cuatro veces al día. La conversión de IV a PO es 1: 1 debido al metabolismo enteral al metabolito activo, norketamina, lo que aumenta la potencia analgésica. Contraindicaciones: relativas son las mujeres embarazadas o en lactancia, antecedentes de enfermedad psiquiátrica (trastorno bipolar, esquizofrenia, psicosis), hipertensión severa, bradicardia o taquicardia, enfermedad arterial coronaria conocida, glaucoma, hipertensión intracraneal, lesión cerebral traumática. La duración de la analgesia con una sola dosis de ketamina intravenosa es de aproximadamente 60 min y se relaciona con la dosis. Su metabolito activo permite hasta 6 horas de la analgesia cuando la ketamina se administra por vía oral. Costo-eficacia Barato.

Aunque los AINE no se consideran el tratamiento de primera línea para el dolor neuropático, el estudio de los pacientes con NPH, DPN. Vo y sus colegas proponen que existe ya sea un gran efecto placebo, que el dolor neuropático más leve tal vez responde mejor al tratamiento con AINE, como complementos con otras terapias en las que no esté contraindicado. La dosificación varía según el agente individual. Tener precaución en pacientes con enfermedad renal crónica, historia de úlcera gástrica o sangrado, CHF, o hipertensión. Interacciones principales: anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, antihipertensivos y diuréticos, antidepresivos con actividad serotoninérgica, corticosteroides, ciclosporina, metotrexato. Los AINE pueden dar lugar a un riesgo de sangrado debido a la inhibición de la agregación plaquetaria. Se recomiendan los AINE para cursos cortos y brotes agudos de dolor, debido al riesgo de efectos adversos con el uso crónico. Tenga precaución en los ancianos. Costo-eficacia: Barato.

Los corticosteroides sistémicos pueden ser de uso para el dolor neuropático agudo, particularmente en relación con la intervención quirúrgica. Las inyecciones epidurales de esteroides de acción prolongada han sido utilizadas para tratar el dolor neuropático radicular. La evidencia sugiere que pueden ser eficaces para el control a corto plazo.

Las preparaciones tópicas de parches transdérmicos se recomiendan como de segunda línea para el tratamiento del dolor neuropático periférico. Lidocaína tópica puede ser útil para el dolor neuropático localizado, alodinia; la forma parche dérmico está indicado para el tratamiento de la NPH. La forma de gel es comúnmente un ungüento 5%; una dosis única aplicación es de 5 g, con 20 g de aplicación máxima diaria. Los parches adhesivos se pueden cortar al tamaño y se recomienda para ser aplicado durante 12 h. Un máximo de tres parches de forma simultánea. No deben ser administrados con antiarrítmicos otra clase I (por ejemplo, mexiletina). Evitar el uso sobre la piel lesionada o inflamada, o la exposición del lugar de aplicación a las fuentes externas de calor, como almohadillas térmicas. Costo-eficacia: Gel de bajo costo; parche caro.

La capsaicina, extracto de chile, se une al receptor TRPV1 vanilloide, que participan en la nocicepción de calor. Los estudios sugieren que sólo el parche es significativamente más eficaz para la NPH y la neuropatía asociada al VIH. Se recomiendan cuatro aplicaciones diarias durante un máximo de 60 minutos. La piel es tratada en primer lugar con un anestésico local. El tratamiento se puede repetir en 3 meses. Interacciones con otros medicamentos: el aumento de riesgo de tos cuando se utiliza en pacientes que toman inhibidores de la ECA. Costo-eficacia: Sobre cremas barato; parche de alta concentración caro.

La fisioterapia y el ejercicio, para preservar y promover la funcionalidad de los nervios periféricos, aliviar el dolor y otras disfunciones sensoriales, y mejorar la movilidad funcional en los pacientes con neuropatía periférica. Técnicas de terapia física incluyen moduladores del dolor como compresas calientes y frías, ultrasonido, diatermia de onda corta, las corrientes de baja frecuencia, la estimulación galvánica de alta tensión, el láser y técnicas de neuroestimulación como la estimulación cerebral profunda y la estimulación magnética transcraneal. Evitar el calor o frío extremo.

La toxina botulínica y los cannabinoides, estos agentes han sido investigados, los datos son débiles. Una revisión sistemática con varios estudios de clase I indica que el extracto de cannabis oral es eficaz para el dolor neuropático central, mientras que tetrahidrocannabinol y Sativex son probablemente eficaces.

Las terapias complementarias: apoyo psicosocial ha demostrado que aumenta la eficacia del tratamiento; pequeños estudios sugieren que la acupuntura puede disminuir la intensidad del dolor; terapia de la caja del espejo aumenta la funcionalidad de la extremidad superior y disminuye el dolor en pacientes con accidente cerebrovascular, dolor del miembro fantasma.

Bibliografía

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Resumen a cargo de de Marisol Palomo (Anestesiología).


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