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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: ¿Los líquidos espesantes ayudan a las personas con problemas de deglución?

Los líquidos espesos se han convertido en una parte de la rutina de cuidado. Esto ha creado la percepción de que los líquidos espesados son beneficiosos y seguros para los pacientes con demencia. Por desgracia, la base de evidencia para respaldar su eficacia en la demencia es pobre y, como en este caso, coloca a los pacientes en riesgo significativo de efectos adversos

Actualmente Hay una gran cantidad de personas con dificultad para deglutir recibiendo líquidos espesos. Por ejemplo, en un estudio publicado en 2004 en el Journal of the American Dietetic Association, uno de cada doce residentes de hogares de ancianos en los EE.UU. estaban recibiendo líquidos espesos, el 30% estaban recibiendo líquidos con consistencia de miel y el 60% con consistencia néctar (que es menos viscoso que la miel espesa).1 Si esta cantidad de personas están en una dieta de líquidos espesos, debería existir evidencia fuerte para respaldarlo.

La evidencia de líquidos espesados

Los líquidos espesos se utilizan con mayor frecuencia en personas con disfagia para mejorar la capacidad de tragar líquidos de manera segura con la esperanza de prevenir la aspiración, neumonía y muerte. La mayor parte de lo que sabemos respecto a los beneficios de los líquidos espesos proviene de estudios de Video Fluoroscopia en los que se evaluó el riesgo de aspiración. Sin embargo, lo que realmente importa no es el riesgo a corto plazo de la aspiración de líquidos diluidos durante el examen, sino los resultados a largo plazo, como la neumonía, que es la primera causa de muerte observada después de bronco-aspiraciones.

Los líquidos espesos fueron inicialmente estudiados en los pacientes que habían sufrido un accidente cerebrovascular como una terapia puente durante la rehabilitación del lenguaje. Sin embargo, su uso a largo plazo se extendió para los pacientes con demencia y con sospecha de disfagia.

En un ensayo de 711 pacientes con demencia e historia de bronco- aspiración fueron asignados al azar a postura de mentón hacia abajo durante la comida, líquidos con espesor néctar o la alimentación con líquidos de espesor miel, hubo una mayor tasa de bronco aspiración en los individuos asignados a la maniobra postura mentón abajo en comparación con el espesor néctar o miel (68% vs63% vs53%, respectivamente).(2)

La mejor evidencia que tenemos sobre los riesgos de neumonía o muerte después del tratamiento con líquidos espesos proviene de un ensayo controlado aleatorio publicado en 2008 en la revista Annals of Internal Medicine. El estudio incluyó a 515 pacientes de hospitales o asilos de ancianos, de 50 años o mayores con demencia o enfermedad de Parkinson y que sufrieron bronco-aspiración con fluidos poco viscosos durante videofluoroscopia. Los pacientes fueron asignados al azar a beber todos los líquidos con ayuda de la maniobra de barbilla hacia abajo, o para beber líquidos de espesor néctar, o para beber líquidos de espesor miel. El resultado principal de interés fue incidencia de neumonía a 3 meses. Los autores de este estudio, también compararon mortalidad a los 3 meses y los efectos adversos. Lo que encontraron fue la siguiente(3):

No hubo diferencias en las tasas de neumonía entre los pacientes asignados a la maniobra de barbilla hacia abajo y la intervención con líquidos espesados (razón de riesgo, 0,84 [IC del 95%, 0,49 a la 1.45]; P 0.53)

Beber los líquidos con espesor néctar se asoció con una menor incidencia de neumonía que beber los líquidos con espesor miel, aunque esto no fue estadísticamente significativa (RR, 0,50 [IC, 0,23 a la 1.09]; P: 0,083)

El resultado combinado de al menos 1 evento (deshidratación, infección del tracto urinario, fiebre) fue más frecuente en el grupo que recibió líquidos espesos [9% frente a 5%, P, 0,055).

Existen dos grandes limitaciones en este estudio cuando se trata de generalizar a los pacientes que vemos a diario. El más grande es que, si bien todos los pacientes tenían aspiración en el examen, el estudio incluyó sólo a los pacientes que no se beneficiaron de la maniobra de mentón o líquidos espesados en la videofluoroscopia. Por lo tanto, seguimos sin saber si aquellos que parecen beneficiarse de fluido espesado durante la VDF en realidad tienen mejores resultados a largo plazo en estas dietas.

Hay varias hipótesis de por qué la evidencia de aspiración en videofluoroscópia puede no cambiar los resultados estudiados. En primer lugar, los estudios con VDF abarcan minutos y pueden no capturar secuelas de aspiración a largo plazo en individuos con esta dieta. En segundo lugar, las pequeñas cantidades de aspiración son normales en adultos sanos y puede no ser la causa de aumento de neumonía por aspiración en los adultos mayores con demencia; más bien, este aumento del riesgo puede ser causada por la asociación de la demencia con cuidado oral pobre y medicamentos que deprimen la cognición, la salivación, o acidez gástrica.

En tercer lugar, los efectos negativos de espesar líquidos, incluyendo la deshidratación, disminución del apetito, y reducción de la biodisponibilidad de los medicamentos: puede aumentar el riesgo de neumonía. Por último, la aspiración de líquidos espesados se ha asociado con estancia hospitalaria más prolongada y aumento del uso de antibióticos.(4)

A pesar de la falta de evidencia para apoyar como primera línea el uso de líquidos espesos, muchos médicos siguen creyendo que son una intervención eficaz. En una encuesta de terapeutas de lenguaje, los encuestados habían prescrito líquidos espesos al 25% a 75% de los pacientes con disfagia.(5)

En la actualidad existe duda acerca de si este tipo de terapias puede provocar efectos adversos en la población a la que se le administra, al parecer los individuos bajo este tipo de dietas consumen menos líquidos y los perciben como algo molesto, esto es consistente con la investigación actual de que los individuos que toman en líquidos espesados consumen menos líquidos que si fueran a consumir líquidos regulares.(6)

¿Los fluidos espesantes ayudan a las personas con problemas de deglución? A pesar de mi investigación sobre esta pregunta, me quedo insatisfecho. Parecen ayudar a disminuir los riesgos de aspiración de líquidos durante videofluoroscopia, pero no tenemos muy buenos datos para decir que va a prevenir las neumonías por aspiración o la muerte. Es en el mejor de los casos una conjetura.

La incertidumbre del beneficio es realmente el punto que llevar a casa. Cuando hablamos con los pacientes y familiares sobre las posibles intervenciones para la disfagia, debemos ser honestos con el hecho de que no tenemos una evidencia muy fuerte que va a prolongar sus vidas, aunque podemos tener alguna evidencia de que disminuirá aspiraciones. También podemos decirles que espesar los líquidos puede aumentar sus probabilidades de deshidratarse, no puede apagar su sed, y es posible que no les guste el sabor.

El uso rutinario de líquidos espesos para prevenir la neumonía en pacientes con demencia debe ser evitado, y la dieta debe basarse en un enfoque integral en lugar de una modificación de la dieta.

Bibliografía

  1. Castellanos VH, Butler E, Gluch L, Burke B. Use of thickened liquids in skilled nursing facilities. J Am Diet Assoc. 2004 Aug;104(8):1222-6.
  2. Aspiration of thin liquids in patients with dementia or Parkinson’s disease. J Speech Lang Hear Res. 2008; 51(1):173-183.
  3. Robbins J, Gensler G, Hind J, et al. Comparison of 2 interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008;148(7):509-518.
  4. Christina Hao Wang, MD The Horrible Taste of Nectar and Honey-Inappropriate Use of Thickened Liquids in Dementia. JAMA Internal Medicine, May 2, 2016.
  5. Garcia JM, Chambers E IV, Molander M. Thickened liquids: practice patterns of speech-language pathologists. Am J Speech Lang Pathol. 2005;14(1):4-13
  6. Vivanti AP1, Campbell KL, Suter MS, Hannan-Jones MT, Hulcombe JA. Contribution of thickened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalised patients with dysphagia. J Hum Nutr Diet. 2009 Apr;22(2):148-55.

Resumen a cargo de de Joaquín Ramón Álvarez Guerrero (Geriatría, INCMNSZ).


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