Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Cuidados paliativos en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.

A nivel mundial existe una cantidad creciente de pacientes que padecen insuficiencia cardiaca en diferentes estadios de la enfermedad. Las terapias farmacológicas y dispositivos implantables actuales han modificado la forma de tratamiento y aumentado la sobrevida de estos pacientes. A consecuencia los médicos cardiólogos y sus pacientes se han tenido que enfrentar a una mayor carga de síntomas. Esto es especialmente importante conforme el padecimiento va avanzando hasta el momento en el que se acerca el final de la vida. Por lo que el control sintomático se vuelve una prioridad para estos pacientes estén o no en espera de trasplante cardiaco. Ya que estos impactan de manera negativa a la calidad de vida y voluntad de vivir. (1)

El estadio D de la insuficiencia cardiaca (IC) se caracteriza por síntomas refractarios al tratamiento médico con el paciente en reposo, y muchos de estos pacientes no perciben la severidad de la enfermedad y tienen una comprensión limitada de la naturaleza terminal de la enfermedad. (2)

Por lo que muchos pacientes desconocen el pronóstico, en particular a las situaciones de urgencia y cuestiones que se consideran al final de la vida, y muchos desean discusiones abiertas sobre el tema. En especial con los pacientes ancianos y muy ancianos con IC avanzada, ya que la comunicación con los médicos se enfoca predominantemente en el tratamiento curativo y no en el cuidado centrado en el paciente. (3)

El manejo sintomático en pacientes con insuficiencia cardiaca depende de dos componentes:

1. Evaluación completa de los síntomas.
2. Conocimiento suficiente de los enfoques disponibles para aliviar los síntomas físicos, emocionales, sociales y espirituales.

Los síntomas van aumentado conforme la clase funcional de la NYHA vaya empeorando y acercándose a la muerte.

Las terapias para salvar vidas como el dispositivo implantable de cardioversión-desfibrilación prolonga el curso de la falla cardiaca tratando arritmias malignas que antes eran fulminantes y mortales. El resultados es estos dispositivos en este tipo de pacientes es el cambio de una muerte súbita a una mas prolongada, asociada a falla de bomba con múltiples síntomas. Esto conlleva a un deterioro progresivo acompañado de perdida de autonomía, inhabilitación para el autocuidado y una mayor imposibilidad de tomar decisiones importantes por si solos.

Los cuidadores no son inmunes a las consecuencias de la aparición de síntomas, reduciendo la calidad de vida del cuidador, aumentando el miedo y la ansiedad.

En un estudio realizado donde se entrevisto a los cuidadores sobre la percepción de la severidad de la enfermedad y la utilización y la utilización de cuidados paliativos al final de la vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada se encontró que la mayoría de los cuidadores (68%) no comprendían la severidad de la IC o la terminalidad de la enfermedad (67%).

Existe una dificultad importante para el clínico y el paciente en reconocer cuales son los principales síntomas que generan incomodidad. Por lo que la aplicación de escalas de valoración y jerarquización es adecuado. Estas escalas están graduadas de manera numérica para darle la prioridad al síntoma y saber si se controla y en que grado. Dentro de estas escalas la de Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) es la mas utilizada, donde se incluyen síntomas como dolor, debilidad, somnolencia, insomnio, nausea, problemas bucales, depresión, ansiedad, anorexia y disnea.

Esta escala permite priorizar los síntomas que causan mayor incomodidad entre los pacientes y de esta manera poder tener un tratamiento específico sobre ellos.

Sin embargo esta escala nos da información no clásica sobre síntomas en la insuficiencia cardiaca , pero correlaciona síntomas compatibles dependiente de la clase funcional del paciente según NYHA, por lo que se debería complementar con la escala Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ), frecuentemente usado para medir el estatus de salud global de los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Pero ¿cuándo el cardiólogo debe recurrir a un paliativista para el manejo sintomático?

Esto es recomendable cuando el cardiólogo no puede hacerse cargo solo del tratamiento de los síntomas mediante las medidas y tratamientos habituales para la insuficiencia cardiaca.

Esto es para obtener un impacto positivo en la carga de los síntomas, calidad de vida, supervivencia y disminución de los costos de atención.

Una barrera importante es la creencia de que los cuidados de soporte sintomático es una opción solo para pacientes con estadios de enfermedad avanzada. Sin embargo muchos médicos y pacientes se sorprende al saber que los cuidados de soporte sintomáticos y cuidados curativos no son mutuamente excluyentes, a demás que los cuidados de paliativos y soporte sintomático no son sinónimos.(1)

Esto va de la mano al momento en que los pacientes entienden la severidad de la enfermedad y la terminalidad de esta. (2)

La discusión del pronóstico y el cuidado al final de la vida es una prioridad y se deben reconocer la barreras para la comunicación por parte del médico, del paciente y la familia o cuidadores principales.

Esto tiene un papel crucial en la toma de decisiones para recibir los cuidados de soporte sintomático y posterior cuidados paliativos al final de la vida. Donde el equipo multidiciplinario tiene un papel fundamental para el manejo de la parte de síntomas físicos, emocionales, económicos y espirituales. (4)

Los puntos clave para esta discusión recomendados por muchos autores es el de recordarles a los pacientes :(5)

Es necesario un manejo multidiciplinario donde el cardiólogo y el paliativista tienen el papel principal para la atención del paciente con insuficiencia cardiaca terminal, ya que es necesario el control sintomático y planeación para la atención de estos pacientes al final de la vida.

Bibliografía

  1. CM Alpert, MA Smith, SL Hummel, EK Hummel. Symptom burden in heart failure: assessment, impacto on otucomes, and management. Heart Fail Rev. 2016: 1-15
  2. W Alonso Alonso, JE Hupceym, L Kitko. Caregivers` perceptions of illness severity and end of life service utilization in advanced heart failure. Heart & lung. 2016: 1-5
  3. H Klindtworth, P Oster, K Hager, O Krause, et al. Living with and dying from advanced heart failure: understanding the needs of older patients at the end of life. BMC Geriatrics. 2016 (15);125: 1-11
  4. L Hjelmofors, A Strömberg, M Friedrichsen, J Martensson, et al. Communicating prognosis and end-of- life care to heart failure patients: A surver of heart failure nurses`perspectives. Eur J Cardivasc Nurs. 2014. 13 (2); 152-161
  5. NC Momen, S Barclay. Addressing ‘the elephant on the table’: barriers to end of life care conversations in heart failure – a literature review and narrative synthesis. Current Opinion in Supportive and Palliative Care .2011; 5:312–316
  6. S Fruhwald, P Pollesello, F Fruhwald. Advanced heart failure: an appraisal of the potential of levosimendan in this end-stage scenario and some related ethical considerations. Cardiovascular Theraphy. 2016: 1-14.

Resumen a cargo de de Carlos Martínez (Algología, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?