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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Evaluación de la capacidad de toma de decisiones.

En la práctica médica actual es necesario obtener un consentimiento informado por parte de los pacientes antes de iniciar un tratamiento. Siendo esta una práctica cada vez más común en los hospitales y en las unidades de consulta ambulatoria. La incompetencia denota un estado legal que en principio debe ser determinado ante un juez, haciendo una revisión de cada caso, llevando a un juicio de interdicción donde se aborda la competencia intelectual para tomar decisiones sobre sus bienes u otras determinaciones. El término de capacidad se refiere más a las habilidades para comprender un estado de salud evaluado por médicos.

Se sabe que hasta un 25% de los pacientes que serán sometidos a un procedimiento, requirieron valoración por parte de un servicio de psiquiatría. Es importante recalcar que la mayoría de los pacientes incapaces para tomar decisiones sobre su tratamiento tienen enfermedades neurológicas, predominando la demencia, dentro de los desórdenes psiquiátricos, la Esquizofrenia tiene una fuerte asociación con capacidad alterada para tomar decisiones. Es muy importante denotar que el deterioro cognitivo no está relacionado con una falta de capacidad para tomar decisiones, pues pueden existir pacientes que tengan alteradas algunas funciones mentales superiores pero puedan comprender qué está ocurriendo en su cuerpo y qué alternativas en el tratamiento existen para tratarse. Desde las primeras revisiones se hizo hincapié en los cuatro criterios a evaluar que son: Comunicar el tratamiento a ofrecer, evaluar la comprensión de la información relevante acerca del problema de salud, Apreciar la situación y sus consecuencias y determinar cuáles son las opciones del tratamiento para su patología. Se debe realizar esta evaluación siempre haciendo un balance entre la beneficencia, la no maleficencia y el derecho de autonomía. Esta capacidad la podrá tener el médico tratante enterado del caso y de las opciones de tratamiento a ofrecer.

Desde los años setenta cuando se dio a conocer la evaluación cognitiva con el Mini Exámen Cognoscitivo (MEC) se ha tenido la creencia de esta forma estaremos evidenciando si el paciente es capaz o no de tomar una decisión. Al obtener una puntuación menor a 19 existe mayor asociación con incompetencia y cuando se obtienen puntuaciones de 26 o más altas, existe alta posibilidad de que sea competente. Pero que hay en la zona gris entre 20 y 25 de puntuación. Es ahí donde se deberá determinar en algunas personas de forma más dirigida la capacidad de decidir sobre su tratamiento, además de que existen otras pruebas para evaluar el estado de cognición implicando más funciones mentales. Es necesario de igual forma obtener un consentimiento para la evaluación, exponiendo el propósito de la misma.

La consecuencia de encontrar incompetencia en un paciente se debe tratar de encontrar la causa que este alterando esta capacidad, una vez identificada se podría corregir como el caso de fiebre, hipoxia, uremia, sedación etcétera. Pero aquellos pacientes con afectación cognitiva o enfermedades psiquiátricas que se encuentren en una situación de emergencia, los médicos podrían tomar la decisión de acuerdo a resolver la situación que pone en peligro la vida. Por otro lado en la ausencia de la urgencia para toma de decisiones, se pueden contactar los familiares para llevarla a cabo. Indicando el orden de prioridad: el conyugue, hijos (mayores de edad), padres, hermanos y otros familiares.

En caso de no poder llegar a un acuerdo, se tendrá que dar una resolución por un juez para nombrar a un representante para la toma de decisiones 1.

Es muy común que en los hospitales existan pacientes que hagan notorio su desagrado y evidente su deseo de egresar de forma voluntaria, rechazando el tratamiento, incluso de forma agresiva. Para ello es importante establecer acuerdos con los familiares y mantener una buena comunicación acerca de lo que puede ocurrir para que el familiar no sucumba al deseo de su familiar incapaz de tomar decisiones, incluso con medidas farmacológicas y de seguridad, de forma mínimamente invasiva, para evitar lesiones u otras complicaciones durante su estancia en hospitales 2.

En el año 2011 se publicó una revisión sistemática por Sessums LL et al. Donde evidenciaron de forma extensa la evaluación de la capacidad para tomar decisiones. Desde la propuesta de Janosfky et al, en 1992 con el Hopkins Competency Assesment Test (HCAT), hasta las más recientemente publicadas en el 2009 por Fassassi et al, (Fazel Questionnaire) y por Billick et al, Competency Questionnaire-Medicine (CQ-M). En total se evaluaron 19 instrumentos para determinar capacidad para toma de decisiones. De ellos solo 9 fueron comparados contra un estándar de oro, con evaluación por psiquiatría. Se evidenciaron tres instrumentos que fueron los que obtuvieron mayor nivel de evidencia para detectar estas alteraciones. La que se incluye en los estudios más grandes y con mayor evidencia de resultados es la prueba de Aid to Capacity Evaluation (ACE), misma que se encuentre disponible en línea, así como también existen manuales para su aplicación disponibles. Esta prueba consiste en 8 preguntas que evalúan el entendimiento del problema, el tratamiento propuesto, las alternativas el mismo, la opinión para aceptar o rechazar el tratamiento, las posibles consecuencias de la decisión y el efecto de las enfermedades mentales de base en la decisión; la prueba Hopkins Competency Assessment Test (HCAT), esta consiste en leer un material de alumnos de secundaria, donde posteriormente hay 6 preguntas, 4 de ellas son abiertas, 1 para falso o verdadero y completar una oración. Cada respuesta se puntúa en 1, con un total de 10 puntos. Puntuaciones por debajo de 3 sugieren incapacidad. Posteriormente se puede hacer uso de material de primaria cuando estos pacientes puntuaron menos de 3. Esta última prueba únicamente se comparó contra estándar en un estudio; Otra prueba es Understanding Treatment Disclosure (UTD) útil en 3 posibles escenario, pacientes con esquizofrenia, trastorno depresivo mayor y cardiopatía isquémica. En esta última se otorga información oral y escrita acerca de su enfermedad, con una interpretación parafraseada de la misma información, requiriendo correlacionarlas. En esta revisión se encontró que el instrumento ACE es el único que se comparó contra estándar de oro con una examinación clínica con un alto nivel de evidencia, requiriendo realizarse en menos de 30 minutos (10-20 min) e incluyendo material para su aplicación disponible a todos. Se requieren más estudios, pero se recomienda el uso de este instrumento para que los médicos puedan evaluar la capacidad de los pacientes para la toma de decisiones sobre su tratamiento, con una sensibilidad del 81% y una especificidad del 90% 3.

En el año 2015 se publicó por S.Moraleda Barba, et al. La validación de la herramienta ACE al español. Con esta herramienta se pueden clasificar a los pacientes en cuatro categorías: capaces, probablemente capaces, probablemente incapaces o incapaces. La entrevista semistructurada se lleva a cabo en el modelo original con 8 ítems, que son: 1) comprender el problema; 2) comprender el tratamiento; 3) comprender alternativas al tratamiento propuesto; 4) comprender la opción de rechazar el tratamiento; 5) las consecuencias de aceptar el tratamiento; 6) las consecuencias de rechazar el tratamiento; 7) detectar un contexto de depresión; 8) detectar un estado de psicosis o delirio. En el modelo validado al español se aplicó una escala con 6 ítems que son: 1) comprender el problema médico; 2) comprender el tratamiento propuesto; 3) Comprender alternativas al tratamiento propuesto; 4) Comprender la opción de rechazar el tratamiento; 5) Las consecuencias de aceptar el tratamiento; 6) Las consecuencias de rechazar el tratamiento. Este protocolo de 6 preguntas abiertas permite deliberar sobre la capacidad del paciente, aporta una herramienta validada para que el médico pueda resolver, a través de la buena comunicación con el paciente, sus dudas sobre la capacidad del paciente. Reduciendo las cuatro categorías a dos: capaz e incapaz. Las puntuaciones no se suman entre sí, sino que al entrevistar al paciente sobre su decisión, se evalúan aspectos de comprensión de la información y la habilidad que tiene el paciente para decidir y comunicar una decisión médica concreta.

Existe publicada la validación al español del cuestionario MacCAT-T con el inconveniente de que necesita más tiempo para su aplicación que el ACE, y de que requiere la lectura lenta del manual Appelbaum para aplicarlo. Además no está validado para conocer la capacidad del paciente ante pruebas diagnósticas, y el ACE sí contempla esta opción. Otras ventajas son el hecho de que se adapta al caso clínico de cada paciente y su demostrada fiabilidad interobservador. Los resultados de la validez de criterio fueron ajustados a 2 categorías justificando esta equivalencia porque ante la duda se debe presuponer que la persona es capaz, tal y como recomienda el cuestionario original 4,5.

Este protocolo debe utilizarse en el contexto de una valoración biopsicosocial del enfermo y se espera se realicen estudios cualitativos para determinar la impresión de los cuestionados e indagar en el impacto que tiene en diferentes grupos de la población, estratificándolos por edad o por patologías a tratar.

Bibliografía

  1. Paul S. Appebelbaum, Assesment of Patient’s Competence to Consent to Treatment. N Engl J Med 2007;357:1834-40.
  2. Radziewicz RM, Driscoll A, Lavakumar M. Assessment and management of patients who lack decision-making capactiy. Nurse Pract. 2014;39(3):11-5.
  3. Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. Does this patient have medical decision-making capacity?. JAMA. 2011;306 (4):420-7.
  4. S.Moraleda Barba, et al. Adaptación y validación al español del cuestionario Aid to Capacity Evaluation (ACE), para la valoración de la capacidad del paciente en la toma de decisiones médicas. Atención Primaria. 2015; 47 (3):149-57.
  5. Alvarez I, et al. Validación española de la entrevista Mac Arthur Competence Assessment Tool for Treatment para evaluar la capacidad de los pacientes para consentir tratamiento. Medicina Clínica. 2014; 143 (5):201-4.

Resumen a cargo de de María Teresa Flores Guzmán (Geriatría, IMSS).


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