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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Mindfulness en el manejo del paciente con dolor crónico.

El dolor crónico tiene una alta prevalencia y es una condición incapacitante en los individuos, sus familiares y sociedad en general; ya que impacta en el bienestar físico, psicológico, social y económico de las personas que lo presentan, es decir, de una forma negativa en la calidad de vida de los pacientes (Cherkin, Sherman, Balderson, Turner, Cook, Stoelb, Herman, Deyo y Hawkes, 2014).

Frecuentemente está relacionado con el aumento de insomnio, depresión, estrés, ansiedad y otros problemas emocionales. El trastorno depresivo mayor es el trastorno psiquiátrico más frecuente en las personas con dolor crónico. Por lo que, los pacientes que sufren tanto dolor crónico como depresión son particularmente difíciles de tratar. Incluso hay pacientes que llegan a referir que el dolor crónico es tan intenso que preferirían morir (Howarth, Perkins-Porras, Smith, Subramaniam, Copland, Hurley, Beith, Riaz y Ussher, 2016).

El propósito de las intervenciones psicológicas, para amenorar el impacto del dolor crónico, se enfoca en reducir el malestar e incapacidad que produce el dolor, desarrollar en el paciente autonomía en estrategias de afrontamiento para su condición, recobrar su sentido de vida, su fortaleza y, por ende, mejorar su calidad de vida.

La terapia cognitivo conductual (TCC) es actualmente el principal tratamiento utilizado para el manejo del dolor crónico. El objetivo de la TCC es ayudar a los pacientes a aprender como pensar y comportarse de formas más adaptativas. En el contexto del dolor crónico, los componentes de la TCC incluyen frecuentemente reestructuración cognitiva, entrenamiento en estrategias de afrontamiento, entrenamiento en solución de problemas y psicoeducación sobre el dolor. Además incluye estrategias conductuales como entrenamiento en relajación, activación conductual, agenda de actividades y motivación física (Cherkin et al., 2014; Howarth et al., 2016).

A pesar de que la TCC es el estándar de oro para el manejo de los pacientes con dolor crónico, existe una proporción considerable de pacientes que no responden positivamente a este tipo de abordaje o tiene el acceso limitado para recibir este tipo de tratamiento (Cherkin, Sherman, Balderson, Cook, 2016).

Recientemente, el abordaje con Mindfulness ha emergido y resultado ser prometedor. Fue desarrollado para manejar y tratar el dolor crónico y ha demostrado una reducción de la severidad del dolor, así como en la reducción del malestar psicológico.

El Mindfulness se centra en mejorar la conciencia y aceptación de las experiencias momento a momento, incluyendo el malestar físico y emocional (Cherkin et al., 2016; Hatchard, Lepage, Hutton, Skidmore y Poulin, 2014). Por lo que los ejercicios se centran en incrementar la conciencia de las sensaciones, emociones y pensamientos, para proporcionar estrategias de auto-regulación y promover respuestas saludables y adaptativas.

Mindfulness implica poner atención a la experiencia presente en el momento, lo que incluye pensamientos, emociones y sensaciones corporales. El entrenamiento en conciencia corporal es un componente de la mayoría de las intervenciones basadas en Mindfulness, lo que incluye el “escáner corporal”, el cual consiste en que los individuos presten especial atención de todas las partes de su cuerpo; y yoga, que implica poner atención a los movimientos del cuerpo.

La definición de la conciencia corporal hace hincapié en el hecho de que se trata de un constructo complejo multidimensional: “la conciencia sensorial que se origina de los estados fisiológicos del cuerpo, de los procesos (incluido el dolor y la emoción), y de las acciones (incluido el movimiento), y las funciones como un proceso interactivo que incluye la valoración de la persona y tiene la forma de actitudes, creencias y experiencia en su contexto social y cultural” (De Jong, Lazar, Hug, Mehling, Hölzel, Sack, Peeters, Ashih, Mischoulon y Gard, 2016).

La conciencia corporal ha sido propuesta como uno de los principales mecanismos de las intervenciones de Mindfulness, ya que se ha demostrado que tanto el dolor crónico como la depresión están asociados con el decremento de los niveles de dicha conciencia corporal (De Jong et al., 2016).

Respecto al uso del mindfulness en el tratamiento del dolor crónico es por medio del desarrollo de ecuanimidad en la presencia de experiencias displacenteras y en la habilidad de responder en lugar de reaccionar automáticamente. Ser responsivo en lugar de reactivo ante los estresores permite la adopción de estrategias de afrontamiento más adaptativo. Además, la práctica de mindfulness puede mejorar la aceptación del duelo de las pérdidas inevitables que acompañan la vida con el dolor crónico, lo cual está asociado con mejores resultados. Finalmente, la práctica del mindfulness también está asociada con cambios neuroendócrinos e inmunológicos que permiten mediar algunos de los beneficios cognitivos reportados por los pacientes (Hatchard et al., 2014).

Estudios de neuroimagen indican cambios relacionados con el entrenamiento en Mindfulness en la función y estructura del cerebro en las regiones que se cree que participan en la conciencia corporal. Se ha postulado desde hace tiempo que la interocepción juega un papel importante en la experiencia de las emociones, y hay evidencia empírica de que el grado en que se puede percibir con precisión las funciones corporales tiene una relación positiva con la intensidad de las emociones.

Hay evidencia de que la práctica habitual de meditación de Mindfulness modula mecanismos neuronales, especialmente aquellos relacionados al dolor así como beneficios en la respuesta inflamatoria (Howarth, 2016).

Los estilos de atención hacia las sensaciones del dolor crónico son una llave importante para el manejo psicológico del dolor; estudios recientes sugieren que la meditación con Mindfulness facilita la reducción del dolor por medio del incremento del procesamiento sensorial, ya que puede favorecer la auto-regulación del dolor.

De Jong y colaboradores (2016) investigaron los efectos de una terapia con Mindfulness en pacientes con dolor crónico y depresión activa. Encontraron un incremento en dimensiones de Conciencia corporal como auto regulación y no distraerse. Los participantes incrementaron la conciencia emocional y disminuyeron la catastrofización del dolor.

Distraerse a sí mismo de una sensación corporal inconfortable o ignorarla es una estrategia de afrontamiento común en pacientes con dolor crónico. Mientras que el Mindfulness enseña a poner una atención plena a todas las sensaciones del cuerpo, incluso síntomas de dolor y depresión, lo que ha demostrado tener una mejor reducción del dolor que la distracción.

En un estudio realizado por Cherkin y colaboradores (2016) para comparar la efectividad de una intervención con Mindfulness vs TCC en pacientes con dolor crónico de espalda baja, encontraron que tanto mindfulness como TCC resultaron en grandes mejorías en el dolor de espalda y limitaciones funcionales, pero no se encontraron diferencias en la efectividad entre mindfulness y TCC. La evidencia es escasa respecto a la efectividad del mindfulness en comparación con la TCC, lo que hace necesaria mayor investigación respecto a este abordaje en población latina.

Por lo tanto, el manejo del paciente con dolor crónico puede ser por medio de técnicas combinadas de TCC y mindfulness, lo que ha reportado una mejora significativa en el malestar reportado por el paciente o con el uso independiente de cualquiera de las dos técnicas ya que ambas has reportado ser significativas en la reducción del malestar, tomando en consideración las características y evolución del paciente.

Bibliografía

  1. Cherkin, D., Sherman, K., Balderson, B., Cook, A. (2016). Effects of mindfulness-based stress reduction vs cognitive-behavioral therapy and usual care on back pain and functional limitations among adults with chronic low back pain: a randomized clinical trial. JAMA, 315(12), 1240-1249.
  2. Cherkin, D., Sherman, K., Balderson, B., Turner, J., Cook, A., Stoelb, B., Herman, P., Deyo, R., y Hawkes, R. (2014). Comparison of complementary and alternative medicine with conventional mind-body therapies for chronic back pain: protocol for the mind-body approaches to pain (MAP) randomized controlled trial. Trials, 15(211), 1-15.
  3. De Jong, M., Lazar, S., Hug, K., Mehling, W., Hölzel, B., Sack, A., Peeters, F., Ashih, H., Mischoulon, D., y Gard, T. (2016). Effects of Mindfulness-based cognitive therapy on body awareness in patients with chronic pain and comorbid depression. Frontiers in Psychology, 7(967), 1-13
  4. Hatchard, T., Lepage, C., Hutton, B., Skidmore, B., y Poulin, P. (2014). Comparative evaluation of group-based mindfulness stress reduction and cognitive behavioral therapy for the treatment and management of chronic pain disorders: protocol for a systemic review and meta-analysis with indirect comparisons. Systematic Reviews, 3(134), 1-6.
  5. Howarth, A., Perkins-Porras, L., Smith, J., Subramaniam, J., Copland, C., Hurley, M., Beith, I., Riaz, M., y Ussher, M. (2016). Pilot study evaluating a brief mindfulness intervention for those with chronic pain: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 17(273, 1-9.

Resumen a cargo de de Psic. Diana Garcidueñas Gallegos (Psicogía, INCMNSZ).


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