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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Anestesia Libre de Opioides - Una alternativa.

El objetivo de proveer anestesia es lograr niveles adecuados de hipnosis, analgesia y relajación, que se traducen en amnesia, estabilidad hemodinámica e inmovilización durante el procedimiento quirúrgico. Desde 1960 cuando el Dr. Paul Janssens descubrió los opioides sintéticos existió un cambio muy importante en la manera de dar la anestesia, surgió el concepto de anestesia general balanceada ya que notablemente disminuía la respuesta simpática al trauma quirúrgico, entre otro efectos benéficos; sin embargo desde los años 80 se empezó a estudiar el efecto inmunosupresor de estos fármacos por ejemplo en el estudio publicado en 1979 por Wybran y cols. (3,9) en donde se presumía un efecto de los receptores de morfina sobre los linfocitos T, esta teoría se confirmó durante los años venideros y en el estudio de Sacerdote y cols. en 2012 (4,9) donde estipulan que la morfina disminuye la inmunidad natural y adquirida y que esto es importante porque puede condicionar patologías a corto, mediano y largo plazo cuando se utilizan en el transanestésico. Se ha determinado que las células del miro ambiente tumoral, es decir, las células cancerígenas y los macrófagos, linfocitos y neutrófilos expresan receptores opioides (MOR); la activación de estos receptores condiciona proliferación, migración e invasión. Además de estos efectos mencionados, se ha visto que los opioides pueden condicionar otros efectos adversos como hiperalgesia, secuelas neurológicas (leucomalacia periventricular), constipación, retención urinaria, entre otros. Hoy en día no existe evidencia sólida que sugiera evitar el uso de opioides en pacientes con cáncer con el objetivo de reducir la recurrencia del cáncer. (9)

La justificación de la utilización de opioides en el periodo perioperatorio es para lograr la estabilidad hemodinámica que así mismo pueden ser alcanzada mediante otras vías como el bloqueo simpático central y periférico directos mediante fármacos alfa 2 agonistas (clonidina, dexmedetomidina) y beta bloqueadores, mediante un bloqueo indirecto de los efectos simpáticos con Nicardipino, Lidocaína, Sulfato de Magnesio, entre otros; también se puede lograr con un abordaje de analgesia multimodal que incluye la utilización de técnicas de anestesia regional, AINEs, bajas dosis de ketamina, etcétera. En diversos estudios se ha visto que el uso de estos adyuvantes tiene efectos benéficos en la recuperación del paciente por ejemplo la utilización de dosis bajas de ketamina (bolo de 0,3 mg por kg, mantenimiento de 3 mcgs kg minuto) reduce el consumo de opioides postoperatorios así como la hiperalgesia inducida por los mismos, de igual manera los alfa 2 agonistas disminuyen el requerimiento de opioide perioperatorio.(2) Esto ultimo también es aplicable para el Sulfato de Magnesio y para la Lidocaína, en el caso de esta ultima se ve un mayor beneficio cuando se aplica en el contexto de cirugía abdominal ya que dentro de las características farmacodinámicas tiene la ventaja de ofrecer una recuperación mas rápida del transito intestinal permitiendo un lapida rehabilitación y una disminución en la estancia hospitalaria (5).

El objetivo es utilizar todos estos fármacos con un abordaje multimodal para prescindir del uso de opioides, a continuación se describirá una manera puntual de hacerlo que ha sido descrita y aplicada para cirugías bariátricas laparoscópicas por el Dr. Jan Paul Mulier en el centro Sint-Jan Brugge-Oostende en Bélgica.

Premedicación:

Inducción y Mantenimiento de la anestesia:
(Todos las dosis calculadas a peso ideal)

Hipnosis:

Bloqueo neuromuscular:

Antibioticoterapia:

Si el paciente presenta hipotensión se debe considerar hipercapnia permisiva, proveer suficiente volumen circulante y después usar efedrina o fenilefrina si hay taquicardia, ambas a dosis respuesta.

Extubación y analgesia postoperatoria:

La monitorización de la profundidad anestésica en el trasnquirúrgico es del vital importancia, actualmente disponemos de BIS (índice biespectral), Entropía, Narcotrend, entre otros; sabemos que algunos de los medicamentos arriba mencionados pueden interferir con las mediciones reales dando falsos negativos, este es el caso de la ketamina7 y el sugammadex que sobreestiman el valor real, bajo estas circunstancias podemos echar mano de la visualización directa de la curva de EEG mas que del número absoluto.

A continuación se enlistaran algunas situaciones clínicas en las que la anestesia libre de opioides ha tenido buenos resultados según la literatura actual (JP Mulier):

Así mismo se han encontrado algunas contraindicaciones sugeridas por el Dr. JP Mulier:

Es importante reconocer que la aplicación de estas técnicas anestésicas son posibles en nuestro medio, es una alternativa patente para la anestesia con opioides, es mejor para pacientes seleccionados, es el caso de los pacientes bariátricos con SAOS, surge la interrogante si esto también podría aplicar para el grueso de nuestra población ya que implicaría cambio de paradigmas. Queda el debate abierto y sobretodo el compromiso de realizar estudios con suficiente evidencia para poderlo aplicar en otros contextos.

Bibliografía

  1. Ziemman Gimmel, P., Goldfarb, A.. (February 2014). Opioid-free total intravenous anaesthesia reduces postoperative nausea and vomiting in bariatric surgery beyond triple prophylaxis. British Journal of Anaesthesia, 112, 906-11
  2. Blaudszun, G.. (June 2012). Effect of Perioperative Systemic a2 Agonists on Postoperative Morphine Consumption and Pain Intensity: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology, 116, 1312-1322
  3. Wybran J, Appelboom T. Famaey J P. (1979). Suggestive evidence for receptors for morphine and methionine- enkephalin on normal human blood T lymphocytes. J. Immunology, 123, 1068-70
  4. Sacerdote, P., Franchi, S. (2012). Non-Analgesic Effects of Opioids: Mechanisms and Potential Clinical Relevance of Opioid-Induced Immunodepression. Current Pharmaceutical Design, 18, 6034-6042
  5. McCarthy, G.. (2010). Impact of Intravenous Lidocaine Infusion on Postoperative Analgesia and Recovery from Surgery A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Drugs, 70, 1149-1163
  6. Al Rifai, Z.. (2016). Principles of total intravenous anaesthesia: practical aspects of using total intravenous anaesthesia. BJA Education, 0, 1-5.
  7. Wu CC1, Mok MS, Lin CS, Han SR.. (2001). EEG-bispectral index changes with ketamine versus thiamylal induction of anesthesia. Acta Anaesthesiol Sin, 39, 11-25
  8. Baldo, BA.. (2012). Histamine-releasing and allergenic properties of opioid analgesic drugs: resolving the two. Anaesth Intensive Care, 40, 216-235.
  9. Cata, J., Bugada D.. (2016). Opioids and cancer recurrence: a brief review of the literature. Cancer Cell & Microenvironment, 3, 1-8.

Resumen a cargo de de Josué Antonio Montes Pérez (Algología, INCMNSZ).


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