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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Reportes de conductas aberrantes en el uso de opioides en dolor crónico.

Durante la terapia a largo plazo con medicamentos opioides para dolor crónico no oncológico, la monitorización de la adherencia al tratamiento en pacientes con historia de conductas aberrantes (sobre todo a opioides) es esencial en la práctica clínica. La experiencia en este campo del dolor crónico no oncológico es controversial debido a que la evidencia a largo plazo es limitada y existen amplios efectos secundarios a largo plazo. Recientemente se ha enfatizado la importancia de llevar a cabo una evaluación inicial de los pacientes candidatos a estos medicamentos, así como de monitorizar su uso constantemente, más en aquellos con conductas aberrantes al uso de opioides (CAO), el cual puede reflejar una amplia gama de clasificaciones: adicción, pseudoadicción, automedicación, diversión o medicación con fines de lucro. CAO tiene prevalencias tan dispares como 20-75%; los pacientes con factores de riesgo para desarrollarla incluyen: sintomatología psiquiátrica, jóvenes, pobres técnicas de afrontamiento, dolor severo e importante nivel de interferencia del dolor en la vida diaria. Sin embargo el identificarlo, detectarlo y direccionarlo es difícil; por tanto las estrategias más conocidas para esto son el autoreporte y las observaciones del personal de salud, mientras que los cribados con pruebas biológicas (orina y sangre) son otro aspecto de la detección y monitorización. El autoreporte es una de las estrategias más importantes, ya que los pacientes no lo hacen sin tener una conducta aberrante que lo justifique, mientras que el negar una CAO generalmente es debido a miedo a la terminación del tratamiento o a la reducción en su prescripción.

En 2016 se publicó en Pain un estudio clínico controlado aleatorizado que evalúa pacientes con dolor crónico no oncológico y CAO demostradas, todos mayores de 18 años de edad en una clínica de 3er nivel en Nueva York, los cuales recibieron opioides, con dolor crónico mayor a 3 meses, los cuales habían sido puntuados satisfactorios usando el Current Opioid Misuse Measure (COMM) de manera telefónica y se les invitó a participar por al menos 6 meses y 4 mediciones de CAO. También se realizó la Aberrant Behavior Checklist (ABC) por los proveedores de salud, la cual incluye 20 ítems con observaciones relacionadas a las CAO en los últimos 3 meses. Así mismo se realizaron múltiples mediciones de otras escalas: Chemical Coping Inventory (CCI) para describir el uso de medicamentos para afrontamiento y estrés emocional; Symptom Checklist-10 (SCL-10) para evaluar el distrés en los últimos 30 días; Multidimesional Pain Inventory (MPI) instrumento de auto-reporte que mide el impacto de diversos síndromes dolorosos crónicos en la última semana con interferencias en las actividades diarias, sociales, de trabajo y relaciones familiares; Pain Catastrophizing Scale (PCS) que evalúa rumiación, impotencia y magnificación; Neuropsychiatric Interview (MINI) para presencia o ausencia de desórdenes de abuso o dependencia.

Así mismo se tomaron muestras de orina basales, a los 14 días después del COMM y 19 días antes de que el ABC fuera completado por sus tratantes (valoró cocaína, opioides, tetrahidrocanabinol, anfetaminas, metanfetaminas, benzodiacepinas, propoxifeno, oxicodona, metadona y barbitúricos). El análisis estadístico primario calculó las diferencias en detección de CAO por autoreporte del paciente (usando COMM y CCI), por el tratante (ABC y mABC) y los resultados en las pruebas urinarias. Los tratantes fueron agrupados dependiendo de su experiencia y entrenamiento (adscritos/enfermeras vs residentes). Dentro de la discusión se menciona que en estudios previos donde se comparaban estas mismas mediciones contra el autoreporte, la correlación entre estos es baja en pacientes con dolor crónico que ya tiene CAO comprobadas. Destaca que la experiencia de los tratantes (mayor en tratantes que en residentes o pasantes de enfermería) tiene mucho que ver con una adecuada correlación, sobre todo con el autoreporte, al igual que cuando tienen una relación médico/enfermera-paciente más larga, sobre todo en casos donde los pacientes tienen alta severidad en el nivel de dolor, distrés psicológico, catastrofización y sexo masculino. En cuanto a la correlación de los pacientes con CAO, autoreporte y por el tratante vs estudios de laboratorio, estos no tienen una correlación clínicamente significativa, incluso en pacientes con autoreporte de CAO, más bien tiene que ver con la perspectiva del personal de salud, sobre todo ante medicamentos como barbitúricos y cocaína. Sin embargo este estudio tiene las limitaciones que solo tomó como cohorte pacientes con autoreportes de conductas aberrantes ya demostradas y no en población general con uso de opioides. Esto es complicado debido a que hay pocos pacientes con muestras urinarias positivas para drogas y CAO demostradas. Otras limitaciones son que a pesar de brindar resultados prometedores, CCI aún no está totalmente validado y COMM no ha sido aprobado para su uso telefónico. Como conclusión podemos afirmar que entre menor experiencia y peor relación médico/enfermera-paciente halla, será más complicado detectar conductas aberrantes en los pacientes usuarios de medicamentos controlados. (1)

Estudios más antiguos señalan una relación parecida entre pacientes con cefalea los cuales continuaban consumiendo el medicamento a pesar de que tenían mínimo efecto en la mejoría con este o de que había sido contraindicado o dejado de prescribir por su médico. Dentro de las principales causas que se señalan para tal causa fueron una mala relación médico paciente y la perdida de la detección por el personal de salud de pacientes con conductas aberrantes, en esta ocasión debido al poco tiempo de consulta y la corta relación que se tiene con estos pacientes. (2)

El mal uso de opioides ha incrementado con los años y la mayor disponibilidad en el mercado de éstos. En EUA se ha remarcado la importancia de la monitorización de los pacientes con alto riesgo de mal uso de estos se deberá monitorizar cada semana, mientras que en pacientes con bajo riesgo deberá hacerse cada 3-6 meses, así como el uso de un “consentimiento” para el periódico uso de pruebas urinarias; sin embargo es baja la adherencia a estas guías aún en pacientes con alto riesgo de abuso o mal uso. En este estudio del 2015, se evaluó la adherencia a las guías descritas así como la relación que tenían estos médicos y sus pacientes con el mal uso de opioides. Se demostró que había poca adherencia de parte de los médicos de atención primaria a ellas, así como una mayor asociación de este consentimiento con el resurtido temprano de opioides. (3)

En otros estudios se menciona acerca de las conductas aberrantes que se definen como la búsqueda y uso de medicamentos opioides en algunas ocasiones asociados a adicción, se menciona que la prevalencia varía desde 32-41%. El propósito de este estudio doble ciego, aleatorizado, cruzado fue evaluar y comparar la ocurrencia de conductas aberrantes en pacientes a los cuales son administradas tabletas bucales de fentanilo vs el manejo tradicional (oxicodona de liberación inmediata) para el dolor irruptivo en un estudio abierto a 12 semanas. Esta población no tiene historia de abuso de sustancias en los 5 años previos, ni de conductas aberrantes respecto a su dolor crónico, sin embargo el uso de manera aberrante de estos medicamentos (fentanilo vs oxicodona) fue similar en ambos, a pesar del uso de acuerdos pre tratamiento, sin embargo el uso de guías para monitorizar a pacientes de alto riesgo mejoró la vigilancia clínica y cribado de estos. (4)

El dolor crónico no oncológico tiene un gran impacto en la funcionalidad, estado mental, relaciones interpersonales, trabajo y calidad de vida de muchas personas que lo padecen; hay muchos estudios que evalúan su impacto benéfico a corto plazo, sin embargo a largo plazo se ha demostrado una gran limitación de la efectividad de su uso, con un mayor riesgo de daño a muchos niveles. El Pain and Opioid IN Treatment (POINT) es una cohorte diseñada para documentar los patrones de prescripción de opioides y el riesgo de eventos adversos en pacientes a los cuales les han sido prescritos para dolor crónico no oncológico. En esta cohorte solo el 15% de ellos tomaban más de 200 MEDD, sin embargo las mayores tasas de problemas con la medicación correspondieron a este porcentaje, además en ellos había un menor control del dolor que pacientes con dosis menores. En estos pacientes se encontraron mayores tasas de sobredosis, con factores de riesgo como ser más joven, sexo masculino, bajo estado socioeconómico y comorbilidades psiquiátricas; así como el solo hecho de recibir opioides incrementa su riesgo. (5)

CONCLUSIÓN:

Una significativa parte de los pacientes que presentan dolor crónico no oncológico utilizan opioides para su control, algunos con consumos mayores a 200 MEDD; lo cual en ensayos clínicos recientes con cohortes grandes y revisiones sistemáticas, no han demostrado beneficio a largo plazo sin embargo si presentan una amplia gama de eventos adversos. Aquellos con estos consumos han mostrado un peor control del dolor, con pobre funcionalidad y mayor riesgo de presentar conductas aberrantes ante la toma de opioides y otros fármacos concomitantes (benzodiacepinas, antipsicóticos, relajantes musculares, AINE´s, antidepresivos, etc). Es necesario que como proveedores de salud realicemos una amplia evaluación previa a decidir el tratamiento, así como un consenso con el paciente acerca de todos los beneficios y riesgos a que será expuesto con este tipo de terapia, para entonces tomar las precauciones necesarias e iniciar el consumo de estos fármacos de manera responsable, monitorizando constantemente su correcta administración, y en caso de detectar alguna conducta de riesgo, poder tomar cartas en el asunto e intentar resolver el problema.

Bibliografía

  1. Nikulina V, Guarino H, Acosta MC, Marsch LA, Syckes C, Moore SK, Portenoy RK, Cruciani RA, Turk DC, Rosenblum A. Patient vs provider reports of aberrant medication-taking behavior among opioid-treated patients with chronic pain who report misusing opioid medication. Pain 2016; 157: 1791-1798
  2. Weaver M, Bond D, Brent A, Waterhouse E, Towne A. Aberrant drug-taking behaviors and Headache: Patients versus Physician Report. American Journal of Health Behavior 2006; 30: 475-482
  3. Lange A, Lasser KE, Xuan Z, Khalid L, Beers D, Heymann OD, Shanahan CW, Crosson J, Liebschultz JM. Variability in opioid prescription monitoring and evidence of aberrant medication taking behaviors in urban safety-net clinics. Pain 2015; 156: 335-340
  4. Passik SD, Narayana A, Yang R. Aberrant drug-related behavior observed during a 12-week open-label extension period of a study involving patients taking chronic opioid therapy for persistent pain and fentanyl buccal tablet or traditional short-acting opioid for breakthrough pain. Pain Med 2014; 15: 1365-1372
  5. Campbell G, Nielsen S, Larance B, Bruno R, Mattick R, Hall W, Lintzeris N, Cohen M, Smith K, Degenhardt L. Pharmaceutical opioid use and dependence among people living with chronic pain: Associations observed within the pain and opioids in treatment (POINT) cohort. Pain med 2015; 16: 1745-1758

Resumen a cargo de de César Josué Sánchez Molina (Algología, INCMNSZ).


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