Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Revisión Bibliográfica

Revisión Bibliográfica: Dexmedetomidina como adyuvante analgesico en bloqueos regionales.

Introduccion.

Las técnicas anestésicas regionales proporcionan importantes ventajas analgésicas cuando se comparan con analgesia sistémica, ventajas que incluyen un excelente control del dolor, menos efectos adversos de los medicamentos usados y acortamiento de la estancia en la unidad de cuidados post-anestésicos. Sin embargo, estas ventajas pueden ser limitadas por la duración relativamente breve de los anestésicos locales disponibles en la actualidad. Partiendo de esto, para aumentar la duración de la analgesia se pensaría en aumentar la dosis de los anestésicos locales, pero esto también puede aumentar el riesgo de toxicidad sistémica [1]. Partiendo de esta premisa, se considera entonces importante buscar medicamentos adyuvantes que mejoren los resultados analgésicos de estas técnicas regionales para evitar así dosis elevadas de anestésicos locales.

Con el objetivo de prolongar la duración de la analgesia en técnicas regionales, se han estudiado una variedad de adyuvantes peri-neurales dentro de los cuales se incluyen: buprenorfina, clonidina, dexametasona, magnesio, midazolam y dexmedetomidina. En esta revisión nos vamos a enfocar en el uso de dexmedetomidina como adyuvante analgésico asociado a anestésicos locales en técnicas regionales [1].

La dexmedetomidina es una agonis¬ta del receptor alfa 2 adrenérgico, con un cociente de selectividad por este receptor respecto al receptor alfa 1 de 1.600:1 en comparación con una cifra de 220:1 en el caso de clonidina. Se introdujo en la práctica clínica en EE.UU en 1999 y recibió la autorización de la FDA como sedante a corto plazo (< 24 h) en adultos sometidos a ventilación mecánica en la UCI. Se propuso por primera vez como adyuvante capaz de prolongar la duración del bloqueo sensorial y motor en el bloqueo de nervios regionales por Memis y colaboradores [2]. Desde entonces se ha estudiado como adyuvante en técnicas regionales.

Sin embargo, una serie de ensayos clínicos han encontrado resultados contradictorios, algunos han demostrado que su uso a nivel peri-neural reduce el tiempo de inicio de acción y prolonga la duración del bloqueo motor y sensorial, pero otros ensayos no han encontrado ningún efecto sobre el bloqueo sensorial y bloqueo motor con el uso de este medicamento a nivel peri-neural [1]. De estas premisas se decide entonces hacer una revisión bibliográfica para estudiar si el uso de la dexmedetomidina asociado a anestésicos locales mejora la analgesia en técnicas regionales.

Estudios.

Anjan Das, estudió el efecto de la dexmedetomidina como adyuvante en el bloqueo del plexo braquial supraclavicular con ropivacaína, un estudio prospectivo, doble ciego y controlado-aleatorizado. Se tomaron 84 pacientes adultos que fueron asignados aleatoriamente en dos grupos iguales (N = 42 en cada grupo). Grupo R: 30 ml de ropivacaína a 0,5% + 1 ml de solución salina normal. Grupo RD: 30 ml de ropivacaína a 0,5% + 100 mcg de dexmedetomidina. La ubicación del plexo se realizo mediante neuroestimulador. Resultado: El inicio de tanto el bloqueo sensorial como del bloqueo motor era más temprano en el grupo de RD que en el grupo R, aunque no eran clínicamente significativa (P> 0,05), pero la duración del bloqueo tanto sensorial como motor fue significativamente mayor en el grupo (RD) (P <0,05) que el grupo R. La duración de la analgesia fue 846,67 min en el grupo de la dexmedetomidina contra 544,07 min en el grupo de solución salina normal. Esta diferencia (de alrededor 302,6 min) fue altamente significativa (p <0,001). El EVA fue mucho mayor en el grupo R que en el grupo RD. El grupo RD sufrió mayor bradicardia (P <0,05) que el grupo R. Los pacientes del grupo RD requiere significativamente menor número de analgésicos sistémicos (diclofenaco de sodio en las primeras 24 h de post-operatorio) que los pacientes del grupo R (P <0,01). Conclusión: la adición de 100 mcg dexmedetomidina a la solución de ropivacaína 0,5 % en el bloqueo del plexo braquial supraclavicular prolonga la duración del bloqueo motor y sensitivo y al mismo tiempo reduce la necesidad de analgesia de rescate en el período post-operatorio, pero no tiene ningún efecto apreciable sobre el tiempo de inicio de este bloqueo [4].

Abdallah and Brull, realizan una revisión sistemática y meta-análisis de los efectos de la dexmedetomidina peri-neural en el bloqueo de nervios periféricos. Identificaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que examinaron los efectos de la adición de la dexmedetomidina perineural al anestésico local en comparación con anestésico local solo (grupo de control) en el bloqueo nervioso periférico y que evaluara la analgesia postoperatoria y efectos secundarios de la dexmedetomidina. El uso de dexmedetomidina vía IV, no se consideró para los fines de esta revisión. Resultados: Se encontraron 37 artículos, de los cuales 9 cumplieron los criterios de inclusión. Los ensayos examinados incluyeron 516 pacientes para el análisis; 274 pacientes en el grupo de dexmedetomidina y 242 en el grupo de control. Los datos señalan que la dexmedetomidina usada a nivel periférico en bloqueo del plexo braquial puede prolongar la duración media del bloqueo de sensibilidad, un aumento del bloqueo del 76% en comparación con anestésico local solo y dio lugar a una prolongación de la duración del bloqueo motor por 268 minutos, un aumento del 70% en comparación con anestésico local solo. La incidencia de hipotensión fue similar entre la dexmedetomidina y el grupo control. La incidencia de bradicardia fue mayor en los pacientes que recibieron dexmedetomidina. Ninguno de los pacientes en estos ensayos experimentó depresión respiratoria. Conclusiones: Nuestra revisión de la literatura sugiere que el uso de la dexmedetomidina como un adyuvante perineural puede prolongar la duración tanto de bloqueo sensitivo y motor producido por los anestésicos locales. Esta revisión demostró que la dexmedetomidina prolonga claramente la duración del bloqueo de los anestésicos locales de acción prolongada [1].

Bhawana Sharma, realizó un estudio aleatorizado doble ciego. Hipótesis: ¿la adición de dexmedetomidina (1.5 mcg/Kg) a la ropivacaína al 0.2% en el bloqueo del nervio femoral podría intensificar y prolongar la analgesia en pacientes sometidos a remplazo total de rodilla (PTR)? Se tomaron 50 pacientes adultos sometidos a PTR unilateral, se les administro anestesia espinal (15 mg de bupivacaína 0,5% + fentanilo 25 mcg). El bloqueo del nervio femoral se realizó con un catéter perineural al finalizar la cirugía y guiado por ultrasonido. Después de la operación, los pacientes fueron divididos al azar en dos grupos, C y D. Grupo C: ropivacaína (0,2%) 20 ml + solución salina normal. Grupo D: ropivacaína (0.2%) 20 ml + dexmedetomidina 1.5 mcg/kg. Resultados: Las puntuaciones medias de dolor fueron significativamente bajas hasta las 2 h después de la intervención en el Grupo D. El tiempo para la primera demanda de analgesia IV se prolongó estadísticamente en el Grupo D, con una duración media de 346,8 ± 240 minutos, en comparación con 150 ± 115,2 min en el Grupo C (P = 0,001). El consumo total de anestésico local también se redujo entre 24 y 48 h en el Grupo D (P = 0,001). Hemodinámicamente la caída en la presión arterial sistólica y media después de la cirugía fue significativa hasta 4 horas (p = 0,002) y 8 horas (P = 0,02), respectivamente, en los pacientes del grupo D. Grupo D también fueron significativamente más sedados (P <0,005). El consumo total de anestésico local se redujo significativamente mediante la adición de dexmedetomidina (p <0,002). Conclusión: Se encontró que la dexmedetomidina perineural mejora significativamente la calidad y la duración de la analgesia post-operatoria. Sin embargo se necesitan estudios de cuantificación de la dosis para optimizar los cambios hemodinámicos (Presión arterial) asociados a la administración de dexmedetomidina en el bloqueo nervioso periférico. La dexmedetomidina, cuando se añade como adyuvante a la ropivacaína en el bloqueo del nervio femoral en pacientes adultos sometidos a PTR unilateral prolonga la duración y mejora la calidad de la analgesia [3].

Faraj W, en este estudio los autores quieren definir y comparar la eficacia de la dexmedetomidina perineural e intravenosa en la prolongación de la duración de la analgesia cuando se usa un bloqueo del plexo braquial interescalénico para la cirugía ambulatoria hombro. Ensayo aleatorizado, triple ciego, controlado. Se aleatorizaron 99 pacientes en dos grupos: grupo DEXP: se les administró bloqueo de plexo braquial con 15 ml de ropivacaína al 0,5% + 50 ml de solución salina + 0,5 mcg/kg de dexmedetomidina perineural. Grupo DEXIV: se le administro bloqueo de plexo braquial + 0.5 mcg/Kg vía intravenosa. Resultados: La duración de la analgesia después del bloqueo fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron dexmedetomidina, sin tener en cuenta la vía de administración (perineural o intravenosa), 10,9 horas para DEXP y 9,8 horas para DEXIV; al compararlo con el grupo control que fue la duración de 6,7 horas (P <0,001). La diferencia en la duración de la analgesia entre DEXIV y DEXP fue de 1.1 h (p = 0,03), lo que sugiere que no hay inferioridad de la dexmedetomidina IV para la duración de la analgesia. Con respecto a el consumo de analgésicos equivalentes a morfina fue significativamente menor en los pacientes que recibieron dexmedetomidina, independientemente de la vía de administración, 63,9 mg y 66,2 mg para DEXP y DEXIV, respectivamente, en comparación con 81,9 mg para el grupo de control (P <0,001). Los pacientes que recibieron dexmedetomidina, sin tener en cuenta la vía de administración, informaron menos dolor (EVA) a las 8 horas después de la cirugía, 0,9 cm y 1,3 cm en los grupos DEXP y DEXIV respectivamente, en comparación con 2,6 cm para el grupo control. Conclusión: Tanto la dexmedetomidina perineural e IV puede prolongar con eficacia la duración analgésica y reducir el consumo de opioides o de analgésicos en equivalencia de opiodes sin prolongar el bloqueo motor. Esto demuestra que el usar dexmedetomidina junto a anestésico local en el bloqueo regional trae consigo los mismos resultados en prolongación de la analgesia que usar la dexmedetomidina vía intravenosa, y que aunque en este estudio no lo refieren se podría considerar menores efectos hemodinámicos usándola en el bloqueo regional que usándola vía IV [5].

Samy E, el objetivo de este estudio fue evaluar la viabilidad y el resultado de la cirugía ortopédica en extremidades superiores con bloqueo del plexo braquial usando ya sea solo bupivacaína o bupivacaína + dexmedetomidina (DEX). Los pacientes se dividieron en dos grupos iguales (n = 25). Grupo B: recibieron 40 ml de bupivacaína al 0,25%, más 1 ml de solución salina normal. Grupo D: recibieron una mezcla de 40 ml de 0,25% bupivacaína + 1 ml DEX (100 mcg). Resultados: La duración del bloqueo motor no fue significativamente diferente entre los dos grupos, mientras que la duración del bloqueo sensorial fue significativamente más largo (P = 0,044) en el grupo D en comparación con el grupo B. La puntuación media del dolor (EVA) fue significativamente inferior (P = 0,024) en el grupo D en comparación con el grupo B. Por otra parte, 16 pacientes (35,6%) no solicitó analgesia de rescate hasta del alta, seis en el grupo B y 10 en el grupo D. Conclusión: la combinación de bupivacaína y dexmedetomidina proporcionó anestesia perioperatoria satisfactoria y una mayor duración de la analgesia. Se vio que el bloqueo motor no fue diferente pero la duración del bloqueo sensitivo fue mayor.

Conclusiones.

Como se puede observar, existen múltiples adyuvantes en la anestesia regional, en este caso particular de dexmedetomidina, se puede ver como en estos estudios se demuestra la mejoría en la calidad de la analgesia al usarla junto con anestésicos locales en anestesia regional. Dentro de sus ventajas encontramos que prolonga la duración de la analgesia, disminuye consumo de analgésicos sistémicos, mejora la calidad de la analgesia, disminuye el consumo de anestésicos locales. Dentro de sus desventajas están los cambios hemodinámicos, que como lo refiere uno de los estudios, es necesario estudiar dosis de administración en este tipo de procedimientos para tratar de disminuir estos efectos. Con estos resultados, la dexmedetomidina en bloqueos regionales se convierte en una buena opción analgésica/anestésica tanto en pacientes sin coomorbilidades, como en aquellos que no se beneficien de una anestesia general, ya que en estos pacientes de alto riesgo se les disminuiría su riesgo anestésico, así como se tendría mejor control del dolor agudo postoperatorio disminuyendo la respuesta neuroendocrina del dolor y así la morbimortalidad que lleva consigo el descontrol del este.

Bibliografía

  1. Abdallah and R. Brull, Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve lock: a systematic review and meta-analysis, British Journal of Anaesthesia 110 (6): 915–25 (2013).
  2. Jaap Vuyk, Miller anestesia, capitulo 30, edición 8, Elsevier, 2016.
  3. Bhawana Sharma, Effect of addition of dexmedetomidine to ropivacaine 0.2% for femoral nerve block in patients undergoing unilateral total knee replacement: A randomised double blind study, indian Journal of Anaesthesia 2016.
  4. Anjan Das, Effect of dexmedetomidine as adjuvant in ropivacaine-induced supraclavicular brachial plexus block: A prospective, double-blinded and randomized controlled study, Saudi Journal of Anesthesia, August 06, 2016.
  5. Faraj W, IV and Perineural Dexmedetomidine Similarly Prolong the Duration of Analgesia after Interscalene Brachial Plexus Block, A Randomized, Three-arm, Triple-masked, Placebo-controlled Trial, Anesthesiology 2016; 124:683-95.
  6. Samy E, Dexmedetomidine improves the outcome of a bupivacaine brachial plexus axillary block: a prospective comparative study, Ain-Shams Journal of Anesthesiology, 6:58–62, 2013.

Resumen a cargo de de Diego Alfredo Mendoza Jácome (Anestesiogía, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?