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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Manejo del dolor en paciente crítico.

Introducción

El dolor es un síntoma común que padecen los pacientes que se encuentran en la unidad de terapia intensiva (UTI). Se ha reportado que hasta el 80% de estos pacientes presentan diferentes intensidades de dolor durante su estancia en UTI.

El dolor es identificado como una de las principales causas de estrés en la UTI. Un mal control del dolor genera mayor estado de estés que resulta en daño multisistémico el cual se impone en la recuperación y alta del paciente. Mas de la mitad de los pacientes tienen como secuela de la enfermedad crítica dolor crónico.

Un manejo óptimo de dolor en el paciente crítico requiere conocimientos de fisiología del dolor, etiología, abordaje adecuado y conocimiento de métodos farmacológicos y no farmacológicos. El principal objetivo de manejar el dolor agudo en UTI es para controlar el dolor y atenuar las consecuencias negativas fisiológicas y psicológicas.

Etiología y Fisiopatología

Aproximadamente el 63% de los pacientes críticos experimentan dolor de moderado a severo durante la UTI. Dentro de las múltiples causas destacan; la patología de base (cirugía, quemadura, fractura, cáncer, etc.) presencia de instrumentos invasivos (sonda nasogástrica, tubo endopleural, sonda urinaria, línea arterial, etc.) y los cuidados de enfermería (baño, cambio de sábanas, cambios de posición, administración de medicamentos etc.) siendo estos últimos los mas dolorosos.

En respuesta al estrés creado por el dolor se liberan catecolaminas, cortisol y glucagón, estas hormonas producen taquicardia, hipertensión, aumento del consumo metabólico del oxígeno cardiaco, hiperglicemia, resistencia a la insulina, alteraciones en el metabolismo de las grasas y proteínas, coagulopatía y una reducción en la actividad el sistema inmunológico innato y adaptativo. El mantenimiento del estímulo doloroso genera sensibilización espinal que se expresa con hiperalgesia y disestesia y posteriormente dolor crónico.

Evaluación del dolor

Pocos son los pacientes en UTI que son capaces de poder reportar dolor lo cual hace muy frecuente la poca atención de los médicos para controlar el dolor. El primer paso para poder atender el dolor es tener una evaluación adecuada. La sociedad de Medicina Critica y la Asociación Americana de las enfermeras del crítico cuidado recomiendan evaluar y documentar en forma periódica el dolor.

Los pacientes que se pueden comunicar deben reportar en forma verbal la presencia de dolor mediante las escalas EVA y ENA. La escala Conductual (BPS) y la herramienta de la observación del dolor del crítico cuidado (CPOT) son las escalas mas validadas para evaluar el dolor en pacientes críticos que no puede expresarlo. La CPOT es la escala mas fácil de usar y entender por el personal médico ya que estandariza el abordaje del paciente y tiene terminología mas sencilla a pesar de que solo indica la presencia o ausencia de dolor y no su intensidad.



El dolor debe ser investigado y localizado (en cuanto se permita) para poder determinar la causa y utilizar el tratamiento mas apropiado. La terapia multimodal ha demostrado tener un beneficio en pacientes críticos al reducir el consumo de opioides, la ventilación mecánica y efectos adversos de opioides. Existe un algoritmo propuesto por Céline Gélinas, utilizando la escala CPOT para guiar las decisiones sobre el manejo del dolor en el paciente crítico que aun no ha sido validado.

Vía de administración

La vía intravenosa es la vía preferida sobre subcutánea o intramuscular debido a su potencia de absorción ya que muchos de los pacientes críticos presentan hipoperfusión regional (choque, edema subcutáneo, etc.) o uso de vasopresores. La absorción de medicamentos por vía parenteral se ve disminuida por cambios en el pH, disminución de la motilidad intestinal e interacción con la nutrición enteral. El uso de catéteres peridurales es recomendado por la ACCM para pacientes postoperados de aneurisma aórtico abdominal y fractura de costillas.

Aunque el peridural no es una técnica preferida por los intensivistas debido a las complicaciones que se pueden presentar (infección, hematoma epidural, daño nervioso) es una técnica analgésica útil. La cual al igual que otras técnicas regionales mas sofisticadas como bloqueo de nervioso no deben ser descartadas solo por que el paciente se encuentre en la UTI. Los pacientes que pueden participar en su propio cuidado, el uso de analgesia controlada por el paciente (PCA) es la preferida.

Tratamiento no farmacológico

Algunas estrategias no farmacológicas como son el uso de guías para el manejo del dolor, optimizar la sincronía ventilaría, voz calmante de los cuidadores, educación antes de procedimientos, incluir a miembros de la familia al realizar procedimientos, escuchar música del agrado del paciente y ejercicios de relajación, deben ser incluidos a las estrategias farmacológicas.

Tratamiento Farmacológico

En enero del 2013 la Sociedad Médica de Medicina Crítica (SCCM) publicó unas guías de clínica práctica para el manejo de dolor , agitación y delirio en pacientes adultos en UTI. En la siguiente tabla se muestran cuales son los medicamentos más usados y dosis recomendadas. Es importante recalcar que no existe evidencia que sustente preferencia de un analgésico sobre otro.



De forma histórica los analgésicos se han utilizado una vez que el paciente empiece a sentir dolor. En los pacientes donde el abordaje del dolor no es tan sencillo una infusión de analgésico ha sido la opción, sin embrago este manejo ha llevado a que los pacientes experimenten una alta frecuencia de dolor severo con mayor riesgo de efectos adversos. La administración de analgésicos antes de presentar dolor ha mostrado mejor eficacia y comodidad para el paciente.

Para el paciente crítico los opioides son los medicamentos más estudiados para el control del dolor, a pesar de que el uso prolongado de opioides puede asociarse a inmunosupresión, infecciones, depresión respiratoria y otros efectos adversos no existen medicamentos en desarrollo que puedan suplirlos por completo.

Análisis sistemáticos han demostrado que una buena evaluación y tratamiento del dolor en pacientes críticos disminuye la frecuencia de agitación, duración de ventilación mecánica, estancia en UTI y frecuencia de infecciones nosocomiales.

Conclusiones

El dolor en un UTI es un síntoma poco buscado, diagnosticado y tratado. El dolor mal tratado en UTI puede desencadenar complicaciones físicas y psicológicas muy serias al igual que mayor consumo de bienes hospitalarios. Los opioides son la piedra angular en el tratamiento sin embargo el tratamiento multimodal tiene mejores resultaos. A pesar de todo muchos autores reafirman que aun falta establecer un mejor protocolo para el control y manejo del dolor en paciente críticos.

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Resumen a cargo de de Pamela Mercado Velázquez (Anestesiogía).


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