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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor Lumbar Neuropático.

El dolor lumbar (LBP) se defina como dolor e incomodidad localizado por debajo de los márgenes costales y sobre los pliegues glúteos inferiores, con o sin dolor referido hacia la pierna. (1) Su prevalencia a lo largo de la vida puede ser >70%, la mayoría de las personas experimentaran dolor lumbar durante su vida.(1)

De acuerdo a un estudio realizado en EE.UU: con datos de 2010, la prevalencia de LBP en trabajadores era de 25.7% con la mayor prevalencia en mujeres (27.8% y en trabajadores hispanos de mayor edad (28.7%). El trabajo en ambientes hostiles también constituye un factor de riesgo adicional, donde las mujeres llegan a tener una prevalencia de 37.9%. en cuanto al número de horas trabajadas los hombre jóvenes que trabajaban más de 60 horas por semana constituyeron el grupo con mayor riesgo de LBP, en hombres las ocupaciones con más riesgo incluían el servicio social , mantenimiento de instalaciones, prestadores de servicios de salud y en mujeres la pesca, las actividades de granja y silvicultura.(2)

Por lo general se acepta que solo una minoría de pacientes experimentara persistencia del dolor después de un episodio agudo. Se considera crónico cuando dura 12 semanas o más.(1)

En general, el dolor lumbar tratado inadecuadamente se convierte en crónico en aproximadamente el 30% de los individuos por lo que el tratamiento temprano es importante para evitar esto. Kazuhide y cols. Encontraron que dosis bajas de tramadol asociado a AINE disminuía la incidencia de efectos adversos y prevenía la transición de dolor agudo a crónico en LBP en base a mejor control de dolor a 2 meses (EVA 3.5 vs 5.2; p<0.001).(3)

LBP e considera una condición incapacitante y costosa, los resultados del estudio de carga global de enfermedad en 2010 muestran que LBP es la causa más común de años vividos con discapacidad (YLD) se estimó que en 2010 fue responsable de 83.1 millones de YLD.(1)

Se asocia frecuentemente con otras enfermedades como depresión, desorden de pánico y ansiedad y desordenes de sueño. Así como también a disminución de la calidad de vida y aumento en los costos de atención médica.(1)

En pacientes con LBP crónico con componente neuropatico los costos pueden aumentar hasta 67% y se estima que el 90% de los pacientes con LBP crónico tienen componente neuropatico. El costo anual de los cuidados de salud asociados a LBP crónico en EE.UU. es de aproximadamente 96 millones de dólares.(1)

LBP crónica es compleja, abarca componentes nociceptivos y neuropáticos, por la activación de nociceptores que inervan ligamentos, articulaciones, músculos, fascias y tendones así como por lesión tisular-inflamacion o estrés mecanico. El Task Force de Quebec en 1987 acordó clasificar LBP en 11 subgrupos de los cuales los primeros 4 describen la localización del dolor y la presencia o ausencia de signos neurológicos: i) LBP solamente; ii) LBP con dolor que llega por encima de las rodillas; iii) LBP y dolor que llega por debajo de las rodillas y iv) LBP con dolor que llega por debajo dela rodilla y signos de involucro nervioso.(1)

La radiculopatía dolorosa se define como una radiculopatía asociada a dolor y se percibe como un dolor que surge en una extremidad o en el tronco con una distribución que es consistente con 1 o más dermatomas.(1)

Diferenciar entre dolor nociceptivo y neuropatico en LBP es clínicamente importante ya que esto elementos requieren diferentes tratamientos, aunque actualmente no existen aproximaciones diagnosticas que sean Gold Standard para el diagnóstico de LBP y hasta el 43% de los pacientes puede no tener pruebas positivas al examen físico.(1)

Las presentaciones típicas incluyen dolor espontaneo, alodinia o hiperalgesia, dolor espontaneo opresivo, en corriente electica, disestesico y anormalidades térmicas y estos pueden coexistir en áreas con adormecimiento.(1)

El examen clínico debe dirigirse a identificar posibles sitios de lesión subyacente que sean consistentes con la distribución y el tipo de síntomas descritos, aunque estos exámenes son pocas veces concluyentes por si solos y deberían dirigir la búsqueda por medio de estudios paraclínicos hacia la causa.(1)

Se han desarrollado muchas herramientas para detectar el dolor neuropatico en LBP pero las únicas validadas son el Douleur Neuropatique en 4 Questions (DN-4), PainDETECT (PD-Q) y el Standarized Evauation Pain (StEP).(1)

Estudios neurofisiológicos pueden ayudar a diferenciar entre patologías periféricas de dolor neuropático por LBP. La Resonancia Magnética (MRI) puede ayudar a a diferenciar las causas de LBP pro deben ser interpretadas con precaución debido que pueden existir lesiones que sean realmente asintomáticas o que no impliquen daño o disfunción por sí mismas. (1)

El objetivo del tratamiento es reducir el dolor, mantener la funcionalidad y prevenir exacerbaciones futuras. Existen muchas guías clínicas basadas en evidencia para el tratamiento de LBP crónico, en común estas recomiendan un abordaje multimodal, combinando tratamientos farmacológicos con no farmacológicos como actividad física e intervenciones psicosociales y conductuales. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a la naturaleza y severidad de los síntomas, la presencia de comorbilidades efectos adversos potenciales, riesgo de mal uso y abuso y costos.(1)

La mayoría de los estudios de tratamientos médicos se han realizado en pacientes con neuralgia postherpetica o neuropatía diabética y la factibilidad de la extrapolación de estos al tratamiento de LBP crónico no es conocida, en general no más de la mitad de los pacientes encontraran mejoría significativa del dolor con la terapia médica disponible actualemtne.(1)

Los tratamientos no farmacológicos pueden incluir la estimulación eléctrica nerviosa transcutanea (TENS) sin embargo la evidencia actual resulta inconsistente en cuanto a su beneficio en el tratamiento de LBP, lo mismo pasa con la inyección epidural de esteroides (ESI)(1) Ökmen y cols. Encontraron que el uso de esteroides epidurales interlaminares fue superior al uso de únicamente anestésicos locales en el control de dolor a 12 meses en pacientes con discopatia lumbar en múltiples niveles (p<0-05)(4), Ghai y col. Encontraron que en cuanto al abordaje que no había diferencia hasta 3 meses de seguimiento entre la inyección transforaminal y la inyección interlaminar parasagital de esteroides (5), la estimulación del cordón espinal (SCS) ha demostrado ser útil para el tratamiento de síndrome de espalda fallida.(1)

Los fármacos disponibles para tratamiento de LBP crónico incluyen paracetamol, AINE, antidepresivos, anticonvulsivantes, opioides, tapentadol y tratamientos tópicos entre otros.(1) La respuesta al tratamiento únicamente con medicamentos neuromoduladores es del 30-50% y podría ser menor en LBP crónico típico, el paracetamol y AINE tratan el componente nociceptivo de LBP sin afectar el componente neuropatico.(1)

No se recomienda el uso de tratamiento a largo plazo con opioides debido a la preocupación en cuanto a tolerabilidad y dependencia. Aunque existen estudios recientes en los que se evidencia la utilidad de los opioides como primera línea de tratamiento, las revisiones que existen han fallado en demostrar su superioridad en resultados al compararlos con AINE o antidepresivos. El tramadol de liberación retardada parece ser una opción segura y con poco riesgo de abuso para el tratamiento de LBP, el tapentadol ha demostrado ser tan efectivo como la oxicodona, con mejor tolerabilidad gastrointestinal.(1) en un meta análisis publicado en Julio de 2016 Shaheed y cols. Encontraron que el uso de opioides en personas con LBP crónico los opioides demostraron alivio de dolor modesto y a corto plazo y en algunos de los ensayos incluidos al menos el 50% de los pacientes abandono la terapia debido a efectos adversos o falta de eficacia.(6)

Los antidepresivos se han usado en el tratamiento de dolor neuropatico, particularmente en aquellos con depresión o ansiedad coexistente. Amitriptilina, duloxetina y venlafaxina han demostrado su utilidad.(1) Rej y cols encontraron que 26.4% de pacientes con LBP crónico y depresión tratados con 150mg de venlfaxina durante 6 semanas tuvieron adecuada respuesta a las 2 y 6 semanas (p=0-027 y 0.001 respectivamente).(7)

Aunque los anticonvulsivantes gabapentinaa y pregabalina han demostrado su utilidad en el tratamiento de dolor neuropatico en lesiones espinales, existe falta de datos importantes que apoyen su uso en el tratamiento de LBP con componente neuroptico.(1) Cohen y cols. Encontraron en un estudio aleatorizado placebo controlado que a 3 meses de seguimiento no hubo diferencia entre el tratamiento con gabapentina y la inyección de esteroides epidurales.(8) Sakai y Cols. Encontraron que en LBP en general no hubo diferencia entre el uso de pregabalina y el de opioides en cuanto a mejoría del dolor a 1 mes de seguimiento, sin embargo encontraron diferencias en la mejoría de funcionalidad favoreciendo a opioides.(9)

Existen tratamientos tópicos aprobados como la capsaicina 8% en parches y la lidocaína 5% en parches y existe evidencia reciente de que pueden ser efectivos en el tratamiento de LBP.(1) Nuevos datos sugieren que se podrían hacer perfiles de pacientes de acuerdo a las anormalidades sensoriales que presentan, la fenotipificación de pacientes con LBP crónico parece ser una técnica prometedora para formular un tratamiento personalizado que puede llevar a mejorar os resultados del tratamiento y al desarrollo de terapias farmacológicas más dirigidas.(1)

La identificación más oportuna y el mejor entendimiento del componente neuropatico de LBP son necesarios junto con el desarrollo de algoritmos basados en evidencia. Esto puede llevar a tratamientos más especializados que pueden mejorar los resultados en los pacientes.(1)

Bibliografía

  1. Baron R, Binder A, Attal N, Casale R, Dickenson AH, Treede RD. Neuropathic low back pain in clinical practice. Eur J Pain. 2016 Jul;20(6):861-73. doi: 10.1002/ejp.838.
  2. Yang H, Haldeman S, Lu ML, Baker D. Low Back Pain Prevalence and Related Workplace Psychosocial Risk Factors: A Study Using Data From the 2010 National Health Interview Survey. J Manipulative Physiol Ther. 2016 Aug 25. pii: S0161-4754(16)30134-8. doi: 10.1016/j.jmpt.2016.07.004.
  3. Inage K, Orita S, Yamauchi K, Suzuki T, Suzuki M, Sakuma Y, et al. Low-Dose Tramadol and Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Combination Therapy Prevents the Transition to Chronic Low Back Pain. Asian Spine J. 2016 Aug;10(4):685-9. doi: 10.4184/asj.2016.10.4.685. Epub 2016 Aug 16.
  4. Ökmen K, Metin Ökmen B. The efficacy of interlaminar epidural steroid administration in multilevel intervertebral disc disease with chronic low back pain; a randomized, blinded, prospective study. Spine J. 2016 Aug 20. pii: S1529-9430(16)30886-5. doi: 10.1016/j.spinee.2016.08.024.
  5. Ghai B, Bansal D, Kay JP, Vadaje KS, Wig J.Transforaminal versus parasagittal interlaminar epidural steroid injection in low back pain with radicular pain: a randomized, double-blind, active-control trial. Pain Physician. 2014 Jul-Aug;17(4):277-90.
  6. Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, Day R, McLachlan AJ. Efficacy, Tolerability, and Dose-Dependent Effects of Opioid Analgesics for Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016 Jul 1;176(7):958-68. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.1251.
  7. Rej S, Dew MA, Karp JF. Treating concurrent chronic low back pain and depression with low-dose venlafaxine: an initial identification of "easy-to-use" clinical predictors of early response. Pain Med. 2014 Jul;15(7):1154-62. doi: 10.1111/pme.12456. Epub 2014 Jul 4.
  8. Cohen SP, Hanling S, Bicket MC, White RL, Veizi E, Kurihara C. Epidural steroid injections compared with gabapentin for lumbosacral radicular pain: multicenter randomized double blind comparative efficacy study. BMJ. 2015 Apr 16;350:h1748. doi: 10.1136/bmj.h1748.
  9. Sakai Y, Ito K, Hida T, Ito S, Harada A. Pharmacological management of chronic low back pain in older patients: a randomized controlled trial of the effect of pregabalin and opioid administration. Eur Spine J. 2015 Jun;24(6):1309-17. doi: 10.1007/s00586-015-3812-6.

Resumen a cargo de de Enrique Santiago Chacón Pacho (Algología, INCMNSZ).


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