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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Manejo del dolor en el paciente con quemaduras.

El dolor secundario a quemaduras es un síndrome clínico difícil de tratar, una de las consideraciones es por la diversidad institucional y clínica de cada medico o personal tratante, existen protocolos institucionales pero no consensos dirigidos a mejorar la calidad de vida de los lesionados crónicamente por quemaduras.

El dolor en el primer año se convierte en una situación estresante grave tanto para el paciente como para su entorno familiar y medico. Un paradigma en el manejo medico se basa en 5 fases propias de las quemaduras:

Antecedente de Dolor: Es el dolor producido por la injuria misma, afecta en reposo y puede ser de leve intensidad, además de moderada a larga duración.
Procedimientos Dolorosos: breve pero intenso dolor que se genera por los desbridamientos , apósitos de las heridas, o terapia de rehabilitación.
Dolor Irruptivo: rápido e inesperado aumento del dolor cuando excede el efecto analgésico de los medicamentos. Puede ser en reposo, en actividad o en rehabilitación. Situaciones como; manejo inadecuado de analgesia, tolerancia a opioides, cambios en la herida, aumentan el riesgo de presentar dolor irruptivo.
Dolor posoperatorio: aumento previsible y temporal del dolor se produce después de la escisión de la quemadura o el retiro de piel donante para injerto, la duración es de 2 a 5 días. Se recomienda para evitar las exacerbaciones de dolor aumentar cada 1-4 días, el opiode que maneja el dolor basal, se puede realizar técnicas regionales, e informar al paciente la evolución del dolor.
Dolor Crónico: dura mas de 6 meses o permanece después de todas las quemaduras y zonas donadoras de piel para injerto; la forma mas común es de dolor crónico es el dolor neuropático, que es el resultado de un daño sufrido de las terminaciones nerviosas de la piel. Ocurre entre el 33-50% de pacientes quemados. También el dolor musculoesqueletico asociado a la perdida de condición puede originar dolor crónico.

La variabilidad del dolor entre los pacientes quemados es independiente de cada caso, profundidad, extensión, elemento productor de quemadura, entre otras. El tratamiento debe ser dirigido hacia la situación actual de cada paciente con quemadura, es decir depende el nivel de dolor y las situaciones que exacerban el dolor como el cambio de apósito o la fisioterapia, pero es menos dolorosa si en situación basal no hay molestias (dolor de fondo). Las dosis de analgésicos opioides se basa en peso y/o superficie corporal total; pero los cambios de variables son impredecibles en el volumen de distribución y aclaramiento de analgésicos y de anestésicos. En cuanto a la vía de administración existen opción: intravenosa, inhalatoria, oral, transmucosa, enteral, rectal. La vía intravenosa es para inicios rápidos analgésicos pero de duración corta, se utiliza en quemaduras moderadas o graves. La administración de medicamentos orales es ideal para el paciente quemado que va a ser manejado ambulatoriamente. En cuanto a la tolerancia a opiáceos la literatura nombra que se produce después de la segunda semana de uso regular, en pacientes quemados se ha observado igual comportamiento, no se sabe la frecuencia de ocurrencia pero si existe la necesidad de una dosis mayor para lograr el efecto analgésico igual que al inicio de manejo. En cuanto a la hiperalgesia se produce por aumento de la sensibilidad al dolor e inducida por la respuesta inflamatoria aguda de una lesión por quemadura. La hiperalgesia primaria se debe a la lesión térmica directa de los tejidos; la hiperalgesia secundaria ocurre en los tejidos normales adyacentes a la quemadura.

Una de las situaciones donde mayor control de dolor se debe tener es el cambio de vendajes o apósitos en pacientes quemados y mucho mas si el dolor basal del paciente es moderado o severo. Para estos procedimientos se recomienda: utilizar sedación adecuada, analgesia, ansiolíticos y por ultimo anestesia general. Sin embargo cuando el paciente presenta dolor basal o de fondo de intensidad moderada o severa el uso de anestesia general queda excluida. Para estos casos se recomienda utilizar opiáceos de potencia moderada o alta, con corta duración de acción, se pueden además combinar con ansiolíticos (benzodiacepinas) este manejo debe estar siempre supervisado adecuadamente por el personal entrenado y con los elementos necesarios de reanimación.

Se recomienda para procedimientos que impliquen; Dolor grave: Anestesia General, sedación profunda o anestesia regional, es útil en cambio de apósitos en sitios muy dolorosos o que requieren cooperación extrema de un paciente, ejemplo niños o desbridamiento de la cara. Dolor leve o moderado: se puede utilizar opioides IV, inhalados por su inicio rápido y corta duración. Dolor leve: Pueden requerir analgesia o sedación especialmente para los niños, se puede utilizar ketamina o propofol.

Para Gauffin la incidencia de dolor crónico posquemadura, en un estudio que desarrollo por 7 años con seguimiento a 3,6,12, 24 meses, 2 y 7 años, fue aproximadamente el 35%. El dolor crónico tiene efectos físicos y psicológicos graves en los pacientes por años después de la lesión, uno de los agravantes para que el dolor crónico persista y la intensidad del mismo sea leve, moderada o severa, dependen de la lesión propiamente (extensión, profundidad), el manejo analgésico inicial durante el periodo agudo, las exacerbaciones por intervenciones y su débil manejo farmacológico, además las actividades que realiza el paciente posteriormente pueden incurrir en persistencia del dolor. La capacidad vital del paciente posterior a la quemadura es un indicador de dolor crónico y se puede intervenir activamente para disminuir su aparición.

Bibliografía

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Resumen a cargo de de Héctor Julio Rodríguez Mayoral (Anestesiología, INCMNSZ).


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