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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Tendencias actuales en el manejo intervencionista del dolor de espalda.

El dolor de espalda baja y la neuralgia, son síntomas extremadamente debilitantes y comunes que atacan a un gran número de personas, sobre todo con un pico de prevalencia entre los 45-60 años de edad. El dolor discogénico y facetario son fuente de dolor de la mayoría de las personas a esta edad. El diagnóstico es basado en la clínica y en estudios de imagen. Dentro del armamento terapéutico tenemos distintas opciones, las más aceptadas son percutáneas (técnicas guiadas por imagen):

Dolor Facetario: Inyecciones epidurales (interlaminar, transforaminal y caudal), radiofrecuencia/crioablación, ultrasonido de alta frecuencia guiado por IRM, fijación percutánea.

Dolor Discogénico: Infiltraciones terapéuticas, descompresión (mecánica, térmica, química) y terapias de biomateriales implantables o células de disco intervertebral.

El hecho es que el dolor de espalda baja es muy común, con patología espinal en un 54-80% y una prevalencia a lo largo de la vida de 15-45%, siendo además de gran coste económico, ya que es la mayor causa de discapacidad en edades menores a 45 años. A pesar de su alta prevalencia es generalmente difícil definir el diagnóstico que en la mayoría de los casos se basa en la clínica y en estudios de imagen.

Es crucial recordar que se deben utilizar solo esteroides libres de conservadores, debido a que pudiera ocurrir una extravasación inadvertida al espacio subaracnoideo, pudiendo ocasionar aracnoiditis. En el caso de medios de contraste, los únicos autorizados a usarse, son aquellos que están indicados para la realización de mielografías.

ARTICULACIONES FACETARIAS:

Estas son inervadas por las ramas mediales del ramo dorsal, en las articulaciones facetarias lumbares hay terminaciones nerviosas libres y encapsuladas que contienen múltiples neurotransmisores, éstas constituyen la principal fuente de dolor (27-40% de dolor de espalda baja). La degeneración resulta en remodelación como un esfuerzo en aumentar la superficie de contacto. Los hallazgos imagenológicos muestran un estrechamiento del espacio articular, vacuolización intraarticular, osteofitos, quistes sinoviales hipertrofia de ligamentos amarillos.

El paciente refiere dolor lumbar irradiado a la cresta iliaca y raramente hacia la ingle; el dolor se exacerba por la presión, hiperextensión, torsión y movimientos laterales y empeora cuando nos levantamos de la cama o intentamos pararnos después de estar sentados durante largo tiempo.

El manejo inicial en los pacientes sintomáticos siempre debe incluir la terapia conservadora estándar (AINE, analgésicos, terapia física y ocupacional). Esto puede ser combinado con inyecciones intraarticulares o de rama media. Alternativamente las inyecciones percutáneas pueden ser realizadas como un paso intermedio entre la terapia conservadora, otras técnicas percutáneas (denervación o fijación) y opciones quirúrgicas.

Inyecciones Percutáneas

Las inyecciones facetarias están indicadas con propósitos diagnósticos o para reducción del dolor y mejoría de movilidad en casos de síndrome facetario, quistes sinoviales o espondilodiscitis. Un esteroide de larga acción con anestésico local es la mezcla más utilizada en los estudios reportados; su eficacia está basada en el efecto antiinflamatorio y antiedematoso, su acción inmunosupresora y la inhibición de la transmisión nervioso de las fibras C. Las soluciones alternativas que han sido descritas son AL solo, solución salina o dextrosa, ozono o ácido hialurónico; sin embargo no han sido tan extensamente estudiadas como la mezcla de esteroide con AL. Guiarse por imagen aumenta la eficacia técnica y clínica al mismo tiempo que disminuye las complicaciones potenciales. El punto blanco ideal es la porción inferior de la articulación, donde está el receso articular posterior (ligeramente inferolateral al proceso articular inferior). De acuerdo a las más recientes revisiones sistemáticas se consigue un alivio del dolor diagnóstico del 75- 100% y como criterio estándar del 50-74% como tratamiento terapéutico. Las infiltraciones de rama medial tienen como blanco ideal donde el proceso articular superior se conecta a la base del proceso transverso. Estas se realizan no sólo para reducción del dolor sino para evaluar que pacientes se podrían beneficiar de la denervación por radiofrecuencia.

DENERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN FACETARIA

El candidato ideal para la denervación es el paciente que ha experimentado alivio significativo con la infiltración intraarticular o de rama medial. Cada articulación facetaria es inervada por fibras nerviosas de los ramos mediales a dos niveles. Al destruir estas fibras se rompe la comunicación de la articulación a SNC. Debido a la dualidad de la inervación los electrodos de radiofrecuencia o de crioablación son colocados a dos niveles subsecuentes. Los pacientes pueden experimentar reducción significativa del dolor por al menos uno a dos años, con una taza de éxito de 55-85% a un año. Previo a esto, está indicado un bloqueo diagnóstico (con AL) el cual es positivo cuando hay mejoría mayor al 50% por al menos tres horas. Ésta muestra ligera superioridad cuando se compara con la infiltración percutánea de esteroides a corto y mediano plazo en términos de alivio del dolor y mejoría de la función. Como alternativa está el ultrasonido de alta frecuencia guiado por resonancia magnética (MR-HIFU). En el cual el punto blanco es la totalidad de la superficie facetaria donde están las terminaciones nerviosas de la articulación.

Técnicas de fijación percutánea

El manejo percutáneo recientemente ha sido propuesto para la fijación de la articulación por abordaje posterior obteniendo un equivalente cercano a la estabilización. Es realizado con anestesia local o ligera sedación, la técnica más común es la fijación transarticular.

Discos intervertebrales

La hernia de disco es asociada con la ruptura del anillo fibroso y subsecuente liberación del núcleo pulposo. La fisiopatología del dolor discogénico se debe a un efecto mecánico (presión directa o indirecta que resulta en isquemia), reacción inflamatoria (mediada por células inmunes con producción de fosfolipasa A2, prostaglandinas, leucotrienos y metaloproteinasas de matriz). La terapéutica incluye terapia conservadora que en pacientes sintomáticos es el manejo inicial y debe ser con un ciclo de cuatro a seis semanas (AINE, analgésicos, terapia física y/o conductual), el cual puede ser combinado con inyecciones epidurales (interlaminales, caudales o transforaminales). Alternativamente se puede intentar la descompresión percutánea y opciones quirúrgicas.

Técnicas de descompresión percutáneas

Están basadas en la teoría Hijikata la cual sostiene que la “reducción de la presión intradiscal disminuye la irritación de la raíz nerviosa y los receptores de dolor en el anillo y el área peridiscal”, basado en que el disco intervertebral es un espacio hidráulico cerrado, un cambio de pequeño volumen dentro del anillo pulposo resulta en un significativo cambio de presión sobre el fragmento herniado. El candidato ideal es un adulto con síntomas, en el que la herniación ocupa menos de un tercio o un medio del diámetro del canal por resonancia magnética. Debe haber fallado a un ciclo de cuatro a seis semanas de terapia conservadora con al menos una infiltración de esteroides. Estos síntomas deben ser consistentes con neuralgia al nivel segmentario herniado mostrado por resonancia magnética. Contraindicaciones absolutas para esta técnica son eventos de emergencia como disfunción de esfínteres, ciática extrema o déficit neurológico progresivo. Otras incluyen herniación asintomática, fragmento discal secuestrado, infección local o sistémica, espondilolistesis.

Bajo guía radiológica y con un abordaje posterolateral, se coloca el trocar en el disco intervertebral. La posición final debe ser en la parte media de las dos carillas articulares vertebrales, hasta el tercio anterior del disco y sobre la línea media. La descompresión puede ser clasificada en mecánica, térmica y química. La primera incluye una sonda neumática o manejada por agua-succión que extraen por medio de láminas metálicas o espirales, porciones del núcleo pulposo. De manera térmica se puede realizar por fibras láser, electrodos de radiofrecuencia y nucleoplastía; estas funcionan modificando las citosinas intradiscales asociadas con degeneración discal, destrucción de nociceptores en la periferia del anillo y funden las fibras de colágeno del anillo fibroso con retracción de la hernia. La descompresión química incluye inyección intradiscal de ozono o etil alcohol gelificado (96%). Hay significativa reducción del dolor en 75-80% a largo plazo, sin embargo la calidad de los estudios aún es limitada.

Terapias de material bioimplantable – células de disco

Estas consisten en células que producen matriz rica en proteoglucanos tanto en un ambiente natural como en un disco degenerado, con baja densidad celular y baja calidad de aporte nutricional (cambios vertebrales tardíos). Las fuentes pueden ser autólogas o alogénicas, algunos agentes estudiados incluyen plasma rico en plaquetas, factor de crecimiento y diferenciación 5, proteína osteogénica 1, proteína ósea morfogénica 2 y 17; no han sido reportados alertas de seguridad a pesar de que su eficacia a largo plazo aún no ha sido probado. En cuanto a los biomateriales (implantes de hidrogel) teóricamente aumentan la altura del disco y tienden a amortiguar la presión, sin embargo deben ser encontrados materiales biocompatibles que mantengan las cualidades del núcleo pulposo.

Inyecciones Epidurales

Las infiltraciones intralaminales involucran la inserción de una aguja entre la lámina de dos cuerpos vertebrales. Las inyecciones transforaminales en la parte lateral e inferior del foramen intervertebral. Las infiltraciones caudales dentro del espacio epidural a través del hiato sacro. Las indicaciones para estas son radiculopatía/radiculitis (degenerativa, infecciosa o traumática), estenosis espinal y espondilosis con dolor axial. El manejo transforaminal puede ser realizado para diagnóstico de dolor radicular en casos de encontrar imágenes confusas o dificultad para integrar un diagnóstico por clínica. Las infiltraciones interlaminales y caudales no tienen esta eficacia diagnóstica; y las interlaminales deben ser evitadas a nivel de una laminectomía previa porque aumentan el riesgo de punción dural. Todas las inyecciones a nivel lumbar deben ser realizadas bajo guía radiológica y una dosis test de medio de contraste ya que las inyecciones a ciegas pueden resultar en una colocación incorrecta de la aguja en más del 25% de los casos.

Recientes revisiones sistemáticas apoyan la superioridad de esteroide más AL vs. AL solo en radiculitis debido a herniación discal más que a estenosis espinal. Las complicaciones generalmente son menores y los efectos secundarios más comunes son punción dural, exacerbación del dolor, reacción vasovagal y cefalea.

Bibliografía

  1. Cohen SP, Raja SN. Pathogenesis, diagnosis and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology 2007; 106: 591- 614
  2. Filippiadis DK, Kelekis A. A review of percutáneos techniques for low back pain and neuralgia: current trends in epidural infiltrations, intervertebral disk and facet joint therapies. Percutaneous techniques for low back pain and neuralgia. British Institute of Radiology 2015; 2: 1-40
  3. Manchikanti L, Abdi S, Atluri S et al. An update of comprehensive evidence- based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II: guidance and recommendations. Pain Physician 2013; 16: 49- 283
  4. Santiago FR, Kelekis A, Álvares LG, Filippiadis DK. Interventional procedures of the spine. Semin Musculoskelet Radiol 2014; 18 3: 309-17
  5. Zhou Q, Zhou F, Wang L, Liu K. An investigation on the effect of improved X-rays-guided radiofrecuency thermocoagulation denervation on lumbar facet joint syndrome. Clinical Neurology and Neurosurgery 2016; 148: 115-120

Resumen a cargo de de César Josué Sánchez Molina (Algología, INCMNSZ).


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