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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Uso de la vertebroplastía en osteoporosis.

La incidencia de osteoporosis aumenta junto con la población de adultos mayores y asi mismo las fracturas vertebrales por osteoporosis (OVF). Las fracturas vertebrales son un indicador de osteoporosis y osteopenia. Afecta a 117 personas por cada 100,000 aproximadamente. Su principal síntoma es dolor de espalda localizado que puede ser debilitante. No se asocia usualmente a caídas o traumas a me nos que estos estén ocasionados por otras fracturas por fragilidad.(1)

OVF se asocia a un impacto mayor y más prolongado en la calidad de vida (QOL) de las personas en comparación con otras fracturas, el riesgo de mortalidad es el doble, más aun en hombres que en mujeres.(1)

En 2010 Röllinghoff et al publicaron un consenso de 160 expertos para las indicaciones y contraindicaciones de aumento vertebral donde incluían indicciones: 1.- VF dolorosas que no mejoraban con tratamiento no quirúrgico después de 2 a 3 semanas, 2.- hospitalización como resultado de OVF, 3.- fractura patológica dolorosa, 4.- hemangioma agresivo, 5.- enfermedad de Kimmell. Contraindicaciones absolutas: 1.- fracturas asintomáticas, 2.- historia de osteomielitis de cuerpo vertebral, 3.- alergia al material para relleno de hueso, 4.- coagulopatía irreversible. Contraindicaciones relativas: 1. – presencia de radiculopatia, 2.- retropulsión del hueso contra estructuras neurales, 3.- colapso del cuerpo vertebral de >70% de altura y 4.- múltiples fracturas patológicas.(1)

En 2010 las guías clínicas de la academia americana de cirujanos ortopedistas (AAOS) no recomendó el uso de vertebroplastía y cifoplastía para el manejo de VOF, esto se basó en 2 ensayos clínicos controlados (RCT) que fueron publicados en el New England Journal of Medicine en 2009, en el primero Buchbinder et al encontró que no había diferencia en calidad de vida y dolor a los 1, 3 y 6 meses al comparar vertebroplastía vs. Placebo en 78 pacientes aleatorizados, el segundo de Kallmes et al aleatorizo 131 pacientes y no encontró diferencia en dolor y discapacidad 1 mes después de la intervención vs. Placebo. Esos estudios fueron muy criticados debido a la inclusión en ellos de pacientes con fracturas subagudas y crónicas1 ademas de críticas en cueato a os mecanismos de dolor estudiados, el volumen de polimetilmetacrilato utilizado, cruce de datos y poder de análisis.(2)

Desde entonces se han publicado otros 7 RCT de los cuales 6 han tenido resultados favor de la vertebroplastía, la excepción fue un estudio de 49 pacientes con OVF aguda y semiaguda tratados de manera conservadora vs. Vertebroplastía dodne aunque hubo una mejoría de dolor significativa inmediatamente después de la vertebroplastía, los resultados fueron similares a los 3 y 12 meses. Por otro lado en el estudio FREE 300 pacientes alatorizados recibieron cifoplastía u optimización de tratamiento médico, resultando el primer grupo con una mejoría más rápida en QOL, función, movilidad y dolor, siendo significativamente mejor la cifoplastía hasta 24 meses después.(1)

En cuanto a costo efectividad se estima que la intervención de vertebroplastía tiene un costo ajustado a Años de vida con calidad ajustado (QALY) de 30000 euros lo cual puede ser conveniente si tomaos en cuenta que el tratamiento médico tiene un costo de 92,154 euros por QALY.(1)

El tiempo óptimo para la realización de la vertebropastía es de <12 semanas a partir de ocurrida la fractura.2 No se recomienda su realización en OVF <1 mes de evolución aun cuando exista evidencia de mejoría con vertebroplastía temprana (< 2 días de ocurrida la fractura), cuando el colapso en OVF es <30% se indica vertebroplastia, con colapsos >30% se indica cifoplastía, sin embargo en OVF >3 meses solo se indica vertebroplastia debido a que cifoplastía no aportara beneficios adicionales.(1)

La vertebroplastía se describió inicialmente para el tratamiento de hemangiomas agresivos de columna lumbar.(1)

El cemento se inyecta dentro de la vértebra vía aproximación transpedicular, lo cual ayuda a estabilizar la fractura con mejoría de la fuerza.(1)

La cifoplastía con balón crea una cavidad dentro de la vértebra por medio de un balón inflable reduciendo así la presión de inyección requerida y restaurando la altura vertebral.(1)

La fuga de cemento continúa siendo una complicación importante de estos procedimientos. La fuga hacia vasos vertebrales o canal espinal puede tener complicaciones serias.(1)

Dos meta análisis sugieren que el número de niveles con fugas y el número de fugas por nivel son menores en la cifoplastía, aunque en grupos separados el número de fugas a espacio interdiscal es similar, las fugas a espacio paravertebral son significativamente menores en cifoplastía.(1) en cuanto a fugas a canal intraespinal otro meta análisis que incluyo 3274 pacientes concluyo que los pacientes sometidos a cifoplastía tenían menos incidencia en comparación a vertebroplastía.(3)

Aunque raro se ha llegado a reportar la fuga intracardiaca de cemento, Ziad et al en 2016 publicaron un reporte de caso de un paciente de 28 años sometido a cifoplastía de L2-L5 realizado con Cortoss quien dosdias después del procedimiento presento dolor torácico, disnea y taquicardia que evoluciono a choque y derrame pericárdico que requirió pericardiocentesis y remoción quirúrgica de residuos de Cortoss en el lado derecho del corazón y la arteria pulmonar con posterior recuperación completa.(4)

Existen 19 estudios que compran la eficacia de cifoplastía vs. Vertebroplastía pero de estos solo 2 son RCT en el primero se incluyeron 100 pacientes donde se encontraron mejores resultados para cifoplastía en cuanto a amplitud y altura de cuerpo vertebral pero no hubo diferencias significativa en cuanto a mejoría de dolor entre los grupos.1 Un meta análisis en 2015 de Shi-Ming et al analizo 9 estudios que mostraban resultados a corto plazo (<3 meses) y 7 a largo plazo (3-12 meses) mostraron que la mejoría de dolor fue significativamente mayor en el grupo de cifoplastía en comparación con vertebroplastía sin embargo a largo plazo no había diferencia significativa tampoco.(5)

Un metanalisis de 832 pacientes demostró que a largo plazo no había diferencia entre las 2 tecnicas en cuanto a dolor y funcionalidad; una actualización posterior de este mismo donde se incluyeron 1081 pacientes no demostró diferencia en QOL.(1)

En OVF lumbar no parece haber diferencia en resultados a mediano y largo plazo en cuanto a la vertebroplastía practicada tempranamente vs. tardía (>2 semanas posterior a ocurrida la fractura.(1)

En cuanto a la incidencia de nuevas OVF posterior a vertebroplastía, esta no parece estar influida en estudios con seguimiento a 1 año al tomar en cuenta nuevas fracturas y fracturas adyacentes al sitio de intervención, en pacientes donde se encuentran vertebras en “sándwich” (una vértebra no intervenida entre dos vértebras que silo fueron) en seguimiento a 4 años la única diferencia es el desarrollo más temprano de OVF.(1)

Otro meta análisis analizo 7 RCT que reportaban eventos posteriores a cifoplastía en seguimiento entre 2 semanas y dos años y en ninguno se reportaron muertes directamente atribuibles ni en los grupos de intervención ni en los controles.(2)

En conclusión actualmente hay cada vez más evidencia de la utilidad dela vertebropastía ya sea percutánea o con balón para el tratamiento de los síntomas relacionados a VOF, con mejores resultado en cuanto a control de dolor y QOL siempre tomando en cuenta las características particulares de cada paciente para escoger la técnica adecuada.

Bibliografía

  1. Sebaaly A, Nabhane L, Issa E, Khoury F, Kreichati G, El Rachkidi R. Vertebral Augmentation: State of the Art. Asian Spine J. 2016 Apr;10(2):370-6. doi: 10.4184/asj.2016.10.2.370. Epub 2016 Apr 15
  2. Li L, Ren J, Liu J, Wang H, Wang X, Liu Z, et al. Results of Vertebral Augmentation Treatment for Patients of Painful Osteoporotic Vertebral Compression Fractures: A Meta-Analysis of Eight Randomized Controlled Trials. PLoS One. 2015 Sep 17;10(9):e0138126. doi: 10.1371/journal.pone.0138126. eCollection 2015.
  3. Liang L, Chen X, Jiang W, Li X, Chen J, Wu L et al. Balloon kyphoplasty or percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture? An updated systematic review and meta-analysis. Ann Saudi Med 2016; 36(3): 165-174.
  4. Audat ZA, Alfawareh MD, Darwish FT, Alomari AA. Intracardiac Leakage of Cement During Kyphoplasty and Vertebroplasty: A Case Report. The American Journal of Case Reports. 2016;17:326-330. doi:10.12659/AJCR.897719.
  5. Shi-Ming G, Wen-Juan L, Yun-Mei H, Yin-Sheng W, Mei-Ya H, Yan-Ping L. Percutaneous vertebroplasty and percutaneous balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture: A metaanalysis. Indian Journal of Orthopaedics. 2015;49(4):377-387. doi:10.4103/0019-5413.154892.

Resumen a cargo de de Enrique Santiago Chacón Pacho (Algología, INCMNSZ).


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