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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Cuidados al Final de la Vida.

Introducción:

Generalmente, los cuidados al final de la vida consideran toda atención en salud administrada a un paciente en un período de tiempo no especificado antes de la muerte, los cuales deben estar orientados al mejoramiento de la calidad de vida, el control de síntomas físicos, emocionales y cognitivos; así como la satisfacción y el bienestar del cuidador. A menudo se utiliza como sinónimo de otros términos tales como cuidados paliativos, o cuidado terminal.

Según la Organización Mundial de la Salud, los cuidados paliativos se refieren al tratamiento de los síntomas con la finalidad de mejorar el confort, estas intervenciones de atención idealmente deben ser proporcionadas por especialistas en cuidados paliativos.

Para brindar una adecuada atención a los enfermos terminales, se recomienda reunir y documentar cuáles son sus necesidades tanto fisiológicas, psicológicas, sociales y espirituales, así como tener claro cuáles son sus metas y sus deseos, e identificar a las personas importantes en el entorno en cuanto a la toma de decisiones.

Las discusiones sobre el establecimiento de los objetivos del manejo al final de la vida, se asocian a una mayor congruencia entre los deseos de los pacientes y la atención que reciben durante ese tiempo. Un estudio publicado en Palliative Medicine en el 2015 por Mirjam C Van Soest-Poortvliet et al, arrojó que las familias de los pacientes que tenían previamente expresados sus deseos acerca de los tratamientos médicos al final de la vida, fueron estadísticamente significativamente más satisfechas que aquellos que no lo habían expresado con anterioridad.

Para reconocer que un enfermo está al final de su vida se necesita cultivar un nivel de certeza de pronóstico, aunado a la aparición de alteraciones de algunos patrones de comportamiento de la enfermedad tales como: agitación, respiración de Cheyne-Stokes, deterioro en el nivel de conciencia, piel moteada, secreciones respiratorias ruidosas, pérdida de peso progresiva, aumento de la fatiga o pérdida del apetito. También alteraciones funcionales como cambios en la comunicación, la movilidad, el deterioro del estado funcional, o el retraimiento social.

Sin embargo, la forma en que las personas mueren y la duración de este proceso es muy variable, sobre todo debido a las enfermedades subyacentes, el entorno social, así como a la robustez o fragilidad de la persona.

Recomendaciones Generales:

A medida que envejece la población, la investigación sobre los cuidados al final de la vida es cada vez más importante. Se ha determinado que los gastos en los cuidados de la salud en el último año de vida es, en promedio, cinco veces mayor que en otros años; estos costos sanitarios están directamente relacionados con la intensidad de la atención.

El equipo médico debe promover la comodidad y evitar intervenciones innecesarias, descontinuar los esfuerzos de diagnóstico o de tratamiento que son propensos a tener un beneficio insignificante o que puedan causar daño al disminuir la calidad de vida del paciente y su capacidad de interactuar con los seres queridos.

La monitorización de los signos vitales no suele ser útil en los últimos días de vida, dado que la obtención de esta información implica el uso de monitores que favorecen la distracción y el estrés.

El cuidado de los ojos, la boca, la piel y el cambio de la posición en el paciente encamado puede mejorar el confort y evitar laceraciones o úlceras; no obstante, estas medidas pueden crear molestias y contribuir al sufrimiento; por lo que se debe valorar qué tanto valor tienen, y en el caso de la movilización, administrar analgesia profiláctica cuando sea necesario.

En cuanto a la vía de administración de fármacos, se debe evaluar la tolerabilidad de la vía oral, evitando el uso de inyecciones intramusculares, favoreciendo la vía subcutánea o intravenosa.

Recomendaciones particulares según la sintomatología:

Dolor: El dolor es el síntoma más temido, aproximadamente el 40% de los pacientes en los últimos 3 días de vida que están hospitalizados tienen dolor de moderado a severo. Existen indicadores no verbales del malestar que pueden ayudar al médico a evaluar la severidad del dolor cuando los pacientes son incapaces de proporcionar una respuesta verbal, tales como muecas, gemidos, o frotarse repetidamente una parte del cuerpo. Los opioides son los fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor de intensidad de moderada a grave (EVA mayor de 4). Si el paciente presenta previamente dolor neuropático o visceral se debe mantener el esquema analgésico, ya que en ocasiones la respuesta de estos tipos de dolor es ineficaz con el uso de único de opioides.

Disnea: Es un síntoma debilitante y puede conducir a la ansiedad sustancial en el paciente sobre la posibilidad de asfixia. Una búsqueda de la causa subyacente, especialmente cuando el grado de la disnea cambia rápidamente, de vez en cuando puede ser apropiado. Sin embargo, dichas investigaciones no deben retrasar el manejo del síntoma. Los opioides, son el tratamiento de elección para la disnea en pacientes con EPOC y cáncer, pero a una dosis menor que las usadas para el manejo del dolor. En el caso de disnea aguda o grave, se recomienda utilizar inicialmente bolos de morfina intravenosa; después de lograr la comodidad iniciar una infusión continua. Cuando el paciente experimenta ansiedad asociada a la disnea, se puede añadir una benzodiacepina. Revisiones sistemáticas no han encontrado ningún beneficio en el uso de oxígeno suplementario en pacientes que no tienen hipoxemia; sin embargo, el enfriamiento facial con un ventilador, así como ventanas abiertas, reducción de temperatura ambiental, aire humedificado y la elevación de la cabeza, mejoran la disnea. Cuando se procede al retiro del ventilador mecánico a un paciente con disnea progresiva, y esta medida se espera que conduzca rápidamente a la muerte, los pacientes y sus familias necesitan estar seguros que el enfermo no experimentará una sensación de asfixia, para ello se recomienda, que previo al destete, se administre un bolo intravenoso profiláctico tanto de un opioide y de una benzodiacepina, seguido de dosis adicionales como sea necesario.
Es importante resaltar que la presencia de taquipnea o respiración irregular en un paciente que no puede comunicarse, no debe confundirse con la sensación subjetiva de disnea.

Tos: Este síntoma se produce al final de la vida en hasta un 70% de los pacientes con cáncer, se ha observado que los opioides a bajas dosis han sido utilizados eficazmente para el control de este síntoma, debido a que actúan centralmente para suprimir el centro de la tos. También el uso de gabapentina, se ha utilizado en casos de tos crónica.

Xerostomía: o boca seca, es un problema común entre los pacientes al final de la vida. Sus causas incluyen medicamentos (agentes anticolinérgicos, opioides, antihistamínicos), la radioterapia en cabeza y cuello, y la deshidratación. Existen estrategias para minimizar la resequedad bucal, que van desde de la interrupción de un tratamiento innecesario que pueda contribuir al problema al uso de estimulantes de saliva, sustitutos de la saliva y medicamentos parasimpaticomiméticos (pilocarpina y cevimeline) los cuales son eficaces para mejorar la xerostomía, pero al ser administrados vía oral estos últimos, no son prácticos al final de la vida.

El exceso de secreciones oral y faríngea: Esto se observa típicamente en los días finales de la vida y puede llevar a sonidos como gorjeos en la garganta, a veces referido como un "estertor". Aunque los miembros de la familia y el personal se ven afligidos por estos sonidos, es poco probable que sea molesto para el paciente moribundo, ya que típicamente se producen cuando el enfermo no responde y carece de un reflejo de la tos eficaz. Un simple reposicionamiento la cabeza puede reducir estos sonidos y tranquilizar a los seres queridos explicándoles que el paciente no está en angustia. No existe evidencia convincente más allá de los informes clínicos que apoyen el uso de antimuscarínicos (atropina y glicopirrolato) en pacientes con respiración ruidosa debido a secreciones. El glicopirrolato se puede considerarse en estas situaciones cuando no se logra tranquilizar a los familiares, pero no se recomienda su uso rutinario, debido al riesgo de efectos secundarios tales como la xerostomía, delirium y sedación.

Náuseas y vómitos: Las causas más comunes de náuseas y vómitos en pacientes al final de la vida incluyen reacciones adversas a opioides, la uremia, obstrucción intestinal, gastroparesia, ascitis, y el aumento de la presión intracraneal. Algunos casos pueden ser tratados según su causa: los glucocorticoides son utilizados cuando los síntomas son debidos a un aumento de la presión intracraneal; la metoclopramida cuando son causados por gastroparesia; los antagonistas muscarínicos de los receptores de acetilcolina (escopolamina) o antihistamínicos (prometazina) para síntomas de origen vestibular; y el octreotide y los glucocorticoides para aquellos casos donde los síntomas se deban a obstrucción intestinal maligna.
La evidencia que apoya la eficacia de diversos antieméticos o de un único fármaco, en pacientes moribundos es limitada. Se recomienda Haloperidol en gran parte de la literatura en cuidados paliativos, así como también la metoclopramida es favorecida. Los antagonistas de la serotonina (ondansetron) son agentes de primera línea en las náuseas y vómitos relacionadas con la quimioterapia, pueden ser usados solos o añadido a otros antagonistas de los receptores de dopamina tales como haloperidol, metoclopramida; así como también a antipsicóticos de primera o segunda generación como la proclorperazina y la olanzapina. Un ensayo aleatorizado controlado que comparó el uso combinado de glucocorticoides y metoclopramida, los resultados no mostraron beneficio en tal combinación. Las benzodiazepinas se usan para prevenir o tratar náuseas y vómitos en los pacientes que reciben quimioterapia, pero también pueden tener un papel más general en el tratamiento de las náuseas y los vómitos cuando éstos son asociados con ansiedad.

Estreñimiento: Su causa es a menudo multifactorial en la enfermedad terminal, típicamente resulta de la deshidratación, inmovilidad, los efectos de los medicamentos, o los efectos directos de un tumor en el intestino. El estreñimiento es un efecto secundario predecible al uso de opioides, por lo que se necesita administrar de forma profiláctica un laxante junto con el opioide. Los pacientes que tienen viable la vía oral pueden utilizar un laxante estimulante (senósidos) con un ablandador fecal (docusato). La metilnaltrexona está indicada para el manejo del estreñimiento inducido por opioides, se puede utilizar para tratar pacientes que no pueden deglutir, ya que se administra vía subcutánea, o en quienes no ha habido respuesta ante el uso de agentes usuales.

Anorexia y caquexia: No hay medicamentos eficaces para tratar la anorexia y caquexia cerca del final de la vida, aunque el tratamiento con glucocorticoides puede mejorar transitoriamente el apetito y la energía.

Papel de la Hidratación y la nutrición: La evidencia de los estudios clínicos no apoya el uso de la hidratación artificial o la nutrición para mejorar los síntomas de la deshidratación, calidad de vida, o la supervivencia de los pacientes al final de la vida. Intentos para aliviar la deshidratación puede dar lugar a una sobrecarga de líquidos en estos pacientes. A pesar de explicarle esto a los pacientes y familiares, puede haber una considerable variación individual, cultural o religiosa en cuanto a aceptar el retiro de la nutrición o hidratación. El médico debe respetar estos valores personales al hacer una recomendación, y éstas deben ser adaptadas a la situación de cada individuo. Aunque hay falta de pruebas sobre el beneficio de administrar pequeñas cantidades de solución con dextrosa, esta es una medida común.

Fiebre: Los pacientes moribundos pueden tener fiebre en los últimos días o semanas de vida. La causa a menudo es desconocida, puede ser debida a infección, neoplasia, medicamentos o lesión neurológica. El acetaminofeno y los AINE son los agentes de primera línea para el tratamiento de este síntoma. La dexametasona ha sido utilizada por sus propiedades antipiréticas, sin embargo debe ser usado como tratamiento de segunda línea. Los antibióticos pueden tener un papel beneficioso en el control de la fiebre cuando existe un cuadro infeccioso de base.

Ansiedad: Existe una gran cantidad de temores y preocupaciones sobre cuestiones físicas, psicológicas, sociales y existenciales que incluyen la muerte en pacientes que se acercan al final de su vida. Cuando los síntomas ansiosos interfieren con la calidad de vida del paciente se puede considerar la farmacoterapia, aunque no hay pruebas suficientes para la recomendación de un tratamiento específico para la ansiedad al final de la vida, opiniones de expertos recomiendan el uso de benzodiacepinas.

Insomnio: El trastorno del sueño es un síntoma común en los pacientes cercanos al final de la vida, se han utilizado estrategias para su manejo, las cuales incluyen intervenciones no farmacológicas tales como asegurar que el paciente tenga una habitación tranquila y cómoda. Existe información limitada para realizar una buena elección farmacológica para ser usados en pacientes moribundos, pero se ha observado que las benzodiacepinas de acción corta mejoran el sueño en pacientes donde la ansiedad es la principal causa de falta de sueño, también algunos agentes hipnóticos pueden ser útiles.

Delirium: Los estados de confusión se encuentran regularmente en pacientes cercanos a la muerte, la causa es multifactorial y puede incluir insuficiencia de órganos, efectos de los medicamentos, dolor tratado inadecuadamente, enfermedad del sistema nervioso central e infección. Las principales características de estos estados incluyen cambios agudos en el nivel de conciencia o la atención, y trastornos del pensamiento. Se puede presentar de forma hiperactiva, hipoactiva o mixta. El haloperidol ha sido el tratamiento inicial de las diferentes modalidades del delirium, pero los antipsicóticos atípicos como la olanzapina y la quetiapina han demostrado que son igualmente efectivos. Sin embargo, la posibilidad de administrar por distintas vías hace que el haloperidol sea el fármaco de preferencia. Las medidas no farmacológicas para el delirium incluyen la reorientación frecuente en cuanto al entorno, así como la modificación de factores que pueden precipitarlo.

La sedación paliativa hasta el punto de inconsciencia es un tratamiento de último recurso, utilizado cuando los síntomas no pueden ser controlados a pesar exhaustivos esfuerzos. Es una medida reconocida con un enfoque éticamente apropiado en al final de la vida. Su objetivo es aliviar el sufrimiento refractario, no para acelerar la muerte. Se debe consultar otros expertos en cuidados paliativos, así como obtener el consentimiento de los familiares o del propio paciente, cuando es posible, antes de tomar esta decisión.

Conclusión:

Idealmente, el proceso de la muerte nunca debería conllevar dolor severo u otro sufrimiento físico sostenido. Sin embargo, síntomas angustiantes afectan a pacientes con enfermedades avanzadas, los cuales empeoran cuando se está cercano a la muerte. Un meticuloso abordaje es importante en cualquier fase de la enfermedad, pero se convierte en el enfoque principal para aquellos al final de la vida.

Bibliografía

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Resumen a cargo de de Jenny Yajaira Capellán Mejía (Algología, INCMNSZ).


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