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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Mucositis, un problema paliativo.

Mucositis es la lesión de la mucosa que envuelve todos los compartimientos, esta caracterizada por inflamación y/o ulceración, de la cavidad oral y el tracto gastrointestinal; además podría resultar en dolor, sangrado, disfagia, xerostomía y alteración del habla. Mientras tanto la mucositis gastrointestinal va a estar caracterizada por dolor abdominal, inflamación abdominal y diarrea. Esta lesión en la mucosa, provee oportunidad para infecciones (sepsis y septicemia) colocando a los pacientes inmunocomprometidos en alto riesgo de dichas complicaciones.

El ciclo metabólico rápido de las células de la mucosa oral, conlleva al incremento de susceptibilidad a la toxicidad relacionada al tratamiento (cáncer [radioterapia/quimioterapia]) e infección secundaria por la microflora compleja que existe, lo que exacerbara los síntomas de mucositis.

Existen 2 escalas las mas reconocidas a nivel mundial para poder graduar a la mucositis, las cuales son las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y NCI-CTCAE v4.03



La incidencia de mucositis, va a estar en relación en cuanto a paciente oncológicos, a la inmunodeficiencia secundaria al tumor y al tratamiento con RT/QT. De esta manera, podemos hablar de hasta un 85% de incidencia de mucositis grado 3 o 4 en pacientes recibiendo altas dosis de RT de cabeza y cuello, y un 75% de incidencia de mucositis grado 3 o 4 en pacientes que reciben trasplante de células madre. En un estudio recientemente publicado por Mercadante et al (2015), Se presento una prevalencia de mucositis de un 22.3% (149/669 pacientes) con el sistema de graduación de la OMS los resultados fueron: G1=63.1%, G2=26.2%, G3/G4= 10.7%, mientras que con el sistema de graduación de NCI-CTCAE fue: G1=45.9%, G2=38.5% y G3/G4=15.6%; con limitación parcial de la ingesta oral a solidos y líquidos de 33.6%, limitación severa en un 21.5% y limitación completa en un 6%.

Ademas, el riesgo va aumentar con el tratamiento de quimioterapia utilizada, independientemente de la localización del tumor, por lo que 5-fluoracilo, capecitabina y tegafur están asociados a tasa alta de mucositis gastrointestinal de un 20-50%, y con metotrexate se tiene un riesgo de 20-60% de desarrollar mucositis.

Los factores de riesgo asociados al paciente son polimorfismo, malnutrición, mala higiene dental, caries dentales, prótesis dentales mal ajustadas y consumo de alcohol y tabaco. Aunado al tratamiento con quimioterapia y radioterapia para el riesgo de desarrollar mucositis, esta el riesgo aumentado con neutropenia. Todos los pacientes con riesgo de mucositis oral deberían recibir una extensa valoración dental por varias semanas antes de iniciar radioterapia y continuar con seguimiento durante todo el tratamiento activo. Por esto, Saito et al (2014), realizo un estudio donde los pacientes acudían con profesionales de odontología para realizar profilácticamente cuidados de la cavidad oral, y se demostró que se disminuyo la incidencia de mucositis oral en pacientes en tratamiento con RT/QT. La aparición de mucositis oral por lo general ocurre aproximadamente 2 semanas de iniciar radioterapia. El pico de los síntomas ocurren alrededor de las semanas 5 – 6 de iniciar el tratamiento y resuelven durante la semana 8 – 12 de seguimiento; sin embargo, la duración e intensidad de los síntomas pueden estar incrementados si se administra quimioterapia conjunta.

La mucositis severa puede contribuir a la hospitalización de los pacientes por la necesidad de iniciar tratamiento para el dolor con opioides y nutrición parenteral total con el problema del tratamiento subóptimo de antineoplásicos. Lo que traduce en un gran impacto de la calidad de vida del paciente con alta morbi-mortalidad y altos costos en cuanto a cuidados de la salud. Además, las ulcera dolorosas presentan un alto impacto social; los niveles de funcionalidad bajos (karnofsky, PPS) y tumores de la cabeza y cuello están relacionados mas al desarrollo de mucositis.

Cuidado oral básico. Considerado la base del tratamiento. Su propósito cuenta con 3 objetivos: reducir cantidad de flora microbiana, del dolor y sangrado y prevenir infección. Mantener el cuidado oral básico durante y después de la radiación disminuye riesgo de complicaciones dentales, infecciones, caries y gingivitis. El aseo bucal es con cepillo de cerdas suaves 2 veces/día (pasta dental con sabor neutro), uso de hilo dental 1 vez/día, enjuagues frecuentes con soluciones suaves (ejemplos: solución de cloruro de sodio al 0,9%, solución de bicarbonato de sodio y agua; los pacientes deben tomar una cucharada del enjuague, hacer buches de al menos 30 segundos y posteriormente tirar el enjuague) utilizando cremas hidratantes orales y evitar tabaco, alcohol y alimentos irritantes.

Prevención y tratamiento. Variedad de modalidades tópicas se han sugerido, incluyendo sucralfato, clorexidina y pastillas de antibióticos, aunque las guías de práctica clínica no los recomienda utilizar por la debilidad de sus beneficios observados en ensayos clínicos. También se encuentra aprobado por la FDA el Caphosol (4 – 10 veces al día) para la prevención y tratamientos de mucositis G3-G4, además de su uso indicado cuando además presenta hipo salivación o xerostomía, por lo que el alivio de sequedad de cavidad oral disminuye el dolor. Además, también esta indicado la colocación de hielo en la cavidad oral por 30 minutos, iniciando 5 minutos antes del inicio de QT (5-fluoracilo o melphalan).

Terapia paliativa. Paliación del dolor oral agudo es un componente importante en el cuidado del paciente. Analgésicos sistémicos y tópicos como agentes de recubrimiento son usados para estos propósitos. Opioides, no-opioides y analgésicos adyuvantes se pueden administrar por vía oral, transmucosa (oral y rectal), transdérmica e intravenosa (infusión continua, bolos, analgesia controlada por el paciente). La dosis, frecuencia y duración de estos medicamentos deben ajustarse, para controlar adecuadamente las intensidades de dolor.

Uso de agentes paliativos tópicos es común en la práctica institucional individualizada, utilizando diversas formulaciones; estas mezclas son conocidas como "enjuagues bucales mágicos"/ “milagrosos”. Comúnmente los ingredientes incluyen: difenhidramina, lidocaína, leche de magnesia o hidróxido de aluminio, nistatina y ocasionalmente corticoides. A pesar de la popularidad de estos agentes tópicos, no hay evidencia significativa de apoyo a su eficacia. Cabe recalcar que la difenhidramina es sedante y puede tener propiedades anticolinérgicas desagradables, la nistatina tópica puede no prevenir o controlar candidiasis que coincide con la mucositis y la preocupación respecto a la absorción sistémica de la lidocaína en mucosas lesionadas. Tambien están los lavados bucales a base de bicarbonato a 1.4%, nistatina, clorhexidina 1% y clorobutanol al 1% que han mostrado una buena utilización de manera profiláctica ya que en un estudio realizado por Martínez et al (2014), observaron que en el 45.9% no se desarrollo mucositis y en el 18.9% desarrollaron mucositis G1-G2.

Dispositivos médicos. Hay un número considerable de dispositivos aprobados por FDA para tratamiento de síntomas por mucositis oral, incluyendo el gel oral Gel-clair (poluvinylpirrolidona [PVP] + hialuronato de sodio forman la película protectora en la mucosa oral), el cual es un gel viscoso utilizado para las lesiones orales causados por medicación, enfermedad, RT, QT, irritación secundario a cirugía de la cavidad oral, ulceras traumáticas causadas por frenos o dentaduras

La selección de terapias farmacológicas o dispositivos médicos para el tratamiento de mucositis oral debe basarse en la preferencia del paciente, percepción de comodidad y beneficio.

Bibliografía

  1. Mercadante, S, et al. Prevalence of oral mucositis, dry mouth, and dysphagia in advanced cancer patients. Support Care Cancer (2015) 23:3249–3255
  2. Martinez, JM, et al. Mucositis care in acute leukemia and non-Hodgkin lymphoma patients undergoing high-dose chemotherapy. Support Care Cancer (2014) 22:2563–2569
  3. Radvansky L. et al. Prevention and management of radiation-induced dermatitis, mucositis, and xerostomía. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:1025- 32
  4. Mouth Care Guidance and Support in Cancer and Palliative Care. UK Oral Mucositis in Cancer Group. 2nd edition. May 2015.
  5. Saito H, et al. Effects of professional oral health care on reducing the risk of chemotherapy-induced oral mucositis. Support Care Cancer (2014) 22:2935–2940

Resumen a cargo de de Baltazar Garcia Zamora (Algología, INCMNSZ).


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