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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Manejo del dolor agudo perioperatorio en el paciente tolerante a opioides.

Sentir dolor es quizá una de las sensaciones que el ser humano más teme. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, lo define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”. Esta organización declaró el año 2010, como “el año en contra del dolor agudo”, siendo el dolor postoperatorio su máximo representante. No sorprenden tales esfuerzos cuando recordamos que la incidencia de dolor agudo postoperatorio es tan alta como el 80% (Gan TJ, 2014), volviéndose esto aún más evidente cuando se trata de pacientes con consumo crónico de opioides.

Los opioides son la piedra angular en el manejo analgésico del paciente quirúrgico, no obstante, la exposición crónica a estos, especialmente a dosis altas, puede llevar al desarrollo de tolerancia, hiperalgesia, dependencia o al mal uso (Wenzel JT, 2016). La FDA define tolerancia como “el uso de dosis iguales o mayores a 60 mg de morfina oral (o sus equivalentes) por al menos 7 días” (Stokowski, 2010). Los mecanismos identificados en este fenómeno son la desensibilización de los receptores opioides (por internalización o desacoplamiento a proteína G); sensibilización de receptores NMDA; en las vías de señalización el opioide inhibe la adenilato ciclasa con la consecuente disminución de todos sus productos, en la tolerancia se desinhibe la enzima. (De Andres J, 2015) (Mahathanaruk M, 2014)

Gulur y colaboradores, identificaron en un estudio retrospectivo a 6 meses durante el año 2013 que los pacientes con tolerancia requirieron mayores dosis de opioide en el perioperatorio; además los días de estancia intrahospitalaria y la incidencia de reingresos a 30 días por cualquier causa también se incrementaron; es por ello que la práctica de una anestesia perioperatoria (y no solo transoperatoria) es mandatoria en esta sub-población (Gulur P, 2014), (Shah S, 2015).

La literatura actual no cuenta con estudios clínicos prospectivos suficientes para emitir guías de práctica clínica sobre el manejo del dolor perioperatorio en estos pacientes, no obstante, hay evidencia suficiente para emitir recomendaciones sobre las posibles intervenciones que han mostrado beneficio (Shah S, 2015).

En el preoperatorio el anestesiólogo debe realizar una planeación anticipada sobre los cuidados que el paciente deberá recibir. La evaluación incluye, además de conocer la naturaleza de la cirugía, un interrogatorio y exploración que analice la naturaleza del dolor y el grado de funcionalidad previos al procedimiento, haciendo especial énfasis en el régimen analgésico actual, incluyendo dosis exactas, rutas de administración y los efectos adversos asociados a dicho tratamiento así como las modificaciones que el esquema hubiese sufrido en los últimos 6 meses. Es importante discutir con el paciente las expectativas que tiene sobre el control analgésico y aclarar la viabilidad de las mismas (Wenzel JT, 2016). Por lo anterior, el anestesiólogo debe realizar un plan analgésico específico por paciente; si bien, es cierto que ninguna técnica ha demostrado ser superior a otra, la evidencia sugiere que un abordaje multimodal pudiera ofrecer una tasa de éxito mayor.

Un plan de analgesia multimodal, incluye pre-medicación, uso de anestesia/analgesia neuroaxial o regional cuando sea posible, uso de adyuvantes, antagonistas NMDA y el opioide como rescate (Wenzel JT, 2016).

El día de la cirugía, se recomienda que el paciente tome su dosis habitual de opioide 2 horas previas al inicio del procedimiento, para evitar síndrome de abstinencia. En caso de no tomar la dosis, se deberá administrar la equianalgesia al inicio de la cirugía, además de la dosis de inducción (De Andres J, 2015).

La pre-medicación con AINES ha mostrado beneficios ayudando al control del dolor; respecto a su capacidad para disminuir el consumo de opioides en el perioperatorio la evidencia no es contundente. Las dosis recomendadas por la mayoría de los autores son:



Durante el intraoperatorio se sugiere el uso de anestesia/analgesia neuroaxial o regional, así como la infusión de medicamentos adyuvantes. La analgesia regional ha mostrado disminuir el requerimiento de opioides, el uso de catéteres epidurales permite aprovechar este beneficio durante los primeros días, cuando la intensidad del dolor es mayor. El uso de bloqueos regionales con anestésicos de larga duración son una alternativa adecuada cuando el abordaje neuroaxial no es posible. Comparando ambos métodos, ninguna muestra superioridad sobre la otra respecto a la morbilidad, sin embargo el paciente abordado con analgesia neuroaxial suele referir menores escores de dolor (Wenzel JT, 2016). Sinatra et al y Ong et al, reportaron mejor control analgésico y un aumento en el intervalo del tiempo entre rescates en pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla con el uso de paracetamol, fuera solos o en combinación con AINE (Shah S, 2015).

La Ketamina, un antagonista del receptor NMDA, en vírgenes a opioides disminuye los requerimientos post-quirúrgicos, sin embargo, hay pocos estudios en el paciente tolerante. Loftus et al recomiendan en pacientes con al menos 30 mg de morfina VO basales, administrar un bolo de 0.5 mg/Kg seguidos de una infusión continua de 0.25 mg/Kg/h en el intraoperatorio (Wenzel JT, 2016). Caroll et al demostraron disminución en los requerimientos opioides, en pacientes tolerantes, administrando una dosis única de 0.15-0.5 mg/kg de Ketamina intraoperatorio, o bien, en bolo seguido de infusión continua de 2-4 mcg/Kg/min durante las primeras 24 hrs del postoperatorio (De Andres J, 2015). La lidocaína en infusión sólo deberá utilizarse como adyuvante, Wenzel y colaboradores sugieren una dosis de carga de 1.5 mg/kg seguida con 1.5 mg/Kg/h en el intraoperatorio. La dexmedetomidina ha mostrado efecto antihiperalgésico en modelos animales, Tufanogullari et al recomienda dosis de 0.2 mcg/Kg/h mientras que Gurbet et al mostraron que una infusión intraoperatoria de 0.5 mcg/Kg/h disminuía el consumo de opioides.

El postoperatorio no resta de ser complejo, exige vigilancia continua del anestesiólogo, los adyuvantes también están indicados pero deberán usarse con cautela. Se recomienda la vía oral toda vez que sea posible. Las bombas PCA han mostrado mayor satisfacción y seguridad, aunque no siempre están disponibles en nuestro medio. La analgesia regional con AL de acción prolongada puede ayudar al control analgésico en el día 1. Algunos autores proponen la siguiente tabla como opción analgésica adyuvante en el post-operatorio:



Finalmente podemos concluir que el manejo analgésico perioperatorio del paciente tolerante es todo un reto para el anestesiólogo, pero lograr un adecuado control es posible. No obstante, es necesario investigar más sobre el mejor manejo para esta población para poder decidir con evidencia de mayor nivel.

Bibliografía

  1. De Andres J, F.-C. G.-S.-L.-V. (2015). Management of acute pain in patients on treatment with opioids. Pain Management, 5 (3), 167-173.
  2. Gan TJ, H. A. (2014). Incidence, patient satisfaction, and perception of post-surgical pain: results from a US national survey. Curr Med Res Opin, 149-160.
  3. Gulur P, W. L. (2014). Opioid Tolerance - A Predictor of Increased Lenght of Stay and Higher Readmission Rates. Pain Physician, 17:E503-E507.
  4. Stokowski, L. A. (2010, December 06). www.medscape.com. Retrieved from Medscape: www.medscape.com/viewarticle/733067_2
  5. Wenzel JT, e. a. (2016). Managing Opioid-Tolerant Patients in the Perioperative Surgical Home. Anesthesiology Clinics, 287-201.

Resumen a cargo de de Diana Elizabeth García Campos (Anestesiología, INCMNSZ).


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