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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Los enfoques conductuales y cognitivo-conductuales para el tratamiento de
pacientes con dolor crónico - pensar fuera de la caja de las píldoras.

El dolor crónico, es un padecimiento complejo y multifactorial, por lo cual la conceptualización del dolor desde el modelo biomédico es incompleta e inadecuada para entender, pero sobre todo para tratar de manera eficaz a las personas con dolor crónico. Debido a los factores psicosociales y socioeconómicos (como la disposición emocional, la cognición y la atención, incapacidad funcional y subjetiva y los pensamientos mal adaptativos), se requiere conceptualizar esta enfermedad desde un punto de vista más integral orientado a un modelo biopsicosocial, con el objetivo de reducir el dolor, la discapacidad y los trastornos del estado de ánimo (Okifuji & Turk, 2015; Gatchel, McGeary, McGeary & Lippe, 2014).

El enfoque orientado solo a la visión biomédica tiene sus desventajas: evaluar a un paciente implicaría la necesidad de identificar el daño físico, para posteriormente dirigir el tratamiento hacia dicho daño, sin embargo, no siempre se logra identificar la patología, por ejemplo, el dolor de espalda, la fibromialgia y el dolor de cabeza no tienen una patología definida a pesar de la persistencia del dolor. Por otro lado, la patología y la intensidad de síntomas no siempre se relacionan, por ejemplo, personas con ausencia de patología pero con dolor persistente, o personas asintomáticas con patología clara que normalmente se consideraría dolorosa. Es decir, la presencia de dolor no predice la patología, y la presencia de patología no predice el dolor (Okifuji & Turk, 2015).

También el tratamiento dirigido al enfoque biomédico tiene sus limitaciones, los medicamentos utilizados para el manejo de dolor crónico son los opioides, sin embargo al ser usados a largo plazo, también presentan un riesgo significativo para el mal uso, por lo que la introducción del modelo biopsicosocial del dolor durante la última década incitó el desarrollo de programas interdisciplinarios para el manejo del dolor crónico más eficaces y rentables (Gatchel, McGeary, McGeary & Lippe, 2014). Las terapias basadas en principios cognitivos-conductuales son una opción viable dado su perfil de seguridad favorable (riesgos mínimos, sobre todo en comparación con los riesgos bien establecidos de dolor terapias alternativas tales como medicamentos opioides y fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (Ehde, Dillworth & Turner, 2014).

Los objetivos de la TCC para el dolor son reducir el dolor y la angustia psicológica y mejorar la función física así como disminuir las conductas no funcionales, aumentar los comportamientos de adaptación, identificar y corregir los pensamientos y creencias desadaptativas, y aumentar la auto-eficacia para el tratamiento del dolor (Ehde, Dillworth & Turner, 2014).

La terapia cognitivo conductual para el manejo del dolor a menudo comienza con ayudar a los pacientes a entender su propio sistema de respuesta al dolor y el estrés. En concreto, los pacientes pueden aprender a controlar los factores que tienden a desencadenar su dolor/tensión. También se incluyen técnicas enfocadas en la formación de habilidades que implica la resolución de problemas, la estimulación de las actividades, y la formación de habilidades de comunicación, mediante técnicas que incluyen la relajación, imaginería, la distracción, la resolución de problemas, la meditación, la auto-hipnosis (Okifuji & Turk, 2015).

El comportamiento de toda persona se ve influenciado por las respuestas ambientales, de esta manera ayuda a predecir la probabilidad de que una conducta se repita en el futuro. Bajo este mismo constructo, las conductas características del dolor (expresiones evidentes de dolor, angustia, dificultad para caminar y muecas), pueden ser reforzadas con afecto, atención o ausentarse de las responsabilidades, lo cual puede aumentar la frecuencia de dichas conductas, a esto se le llama, condicionamiento operante. Con respecto al tratamiento mediante el condicionamiento operante, busca ignorar los comportamientos propios del dolor y reforzar aquellas conductas relacionadas con la salud, como realizar ejercicio, mantener un estilo de vida activo, sin embargo, un punto importante que no se debe olvidar, es que las conductas que se mantienen bajo el condicionamiento operante no son conscientes. Tanto los pacientes como los familiares no están conscientes de que están manteniendo conductas no funcionales, por lo que es importante asesorar sobre estos principios básicos (Okifuji & Turk, 2015).

Aunque la terapia cognitivo conductual ha demostrado mejoras, los beneficios para el dolor crónico no son tan grandes, por lo que es necesaria una cierta mejora en el enfoque cognitivo conductual (McCracken, Sato & Taylor, 2013). La terapia de aceptación y compromiso es un enfoque de tratamiento dentro de la familia de la TCC, diseñada para ser aplicable a una amplia gama de problemas psicológicos. Esta terapia incluye una combinación de métodos de aceptación y atención junto con los métodos de activación y el cambio de comportamiento. Adopta métodos conocidos, ampliamente utilizados como la exposición, la activación del comportamiento, la atención plena, y métodos para la construcción de una relación terapéutica estrecha e intensa (McCracken & Vowles, 2014).

La terapia de aceptación y compromiso ha demostrado ser útil en pacientes con dolor crónico, en la disminución de depresión, menor incapacidad, menor dolor y mayor aceptación al dolor (McCracken, Sato & Taylor, 2013).

Bibliografía

  1. Okifuji, A., & Turk, D. C. (2015). Behavioral and Cognitive–Behavioral Approaches to Treating Patients with Chronic Pain: Thinking Outside the Pill Box. Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 33(3), 218-238.
  2. Gatchel, R. J., McGeary, D. D., McGeary, C. A., & Lippe, B. (2014). Interdisciplinary chronic pain management: past, present, and future. American Psychologist, 69(2), 119.
  3. McCracken, L. M., Sato, A., & Taylor, G. J. (2013). A trial of a brief group-based form of acceptance and commitment therapy (ACT) for chronic pain in general practice: pilot outcome and process results. The Journal of Pain, 14(11), 1398-1406.
  4. Ehde, D. M., Dillworth, T. M., & Turner, J. A. (2014). Cognitive-behavioral therapy for individuals with chronic pain: efficacy, innovations, and directions for research. American Psychologist, 69(2), 153.
  5. McCracken, L. M., & Vowles, K. E. (2014). Acceptance and commitment therapy and mindfulness for chronic pain: model, process, and progress.American Psychologist, 69(2), 178.

Resumen a cargo de de Ofelia Citlalli López Jiménez (Psicología, INCMNSZ).


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