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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Evaluación del dolor en paciente con deterioro cognitivo.

La demencia afecta a unos 44,4 millones de personas en todo el mundo, una cifra que se prevé en aumento, y representa un importante problema de salud pública, con un costo estimado en Estados Unidos de $ 604 mil millones cada año. La demencia presenta un desafío especial debido al deterioro cognitivo progresivo y funcional que son características de ésta condición. En particular, la pérdida del lenguaje y la capacidad de comunicarse aumenta el riesgo de la necesidad insatisfecha. Un crítico ejemplo de este problema está en la valoración del dolor.

El dolor es común en los adultos mayores, hasta un tercio de las personas mayores de 60 años que viven en la comunidad, experimenta regularmente dolor y el 50% de las personas mayores de 80 años toman regularmente analgésicos. Aunque el dolor en la demencia es difícil de evaluar, la literatura ha mostrado que al menos 50% de las personas con demencia experimentan regularmente dolor, que es predominantemente músculo esquelético.

El dolor también es causado con frecuencia por caídas, úlceras por presión, infecciones y neuropatía subyacente. Los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia tales como la agitación y la agresión a menudo surgen como resultado subyace en el dolor, que presenta un reto para el tratamiento y la atención, lo que puede conducir a la institucionalización o a prescribir medicamentos antipsicóticos que llevan a graves preocupaciones de seguridad. La evaluación precisa y oportuna del dolor es, por tanto, de una importancia crítica teniendo en cuenta el cuidado general para las personas con demencia.

Los resultados de estudios anteriores mostraron que los cambios neuropatológicos específicos pueden afectar la experiencia del dolor y la percepción del mismo de manera diferente en los cuatro subtipos de demencia más comunes, es decir, la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia por cuerpos de Lewy, y demencia frontotemporal. Se sugiere que, con una preponderancia de las lesiones de la sustancia blanca, la experiencia del dolor en la demencia vascular puede aumentar en comparación con otros subtipos de demencia, mientras que en la enfermedad de Alzheimer y demencia frontotemporal se plantea la hipótesis de que la atrofia y los cambios neuropatológicos de la sustancia gris condicionan un aumento de la tolerancia al dolor.

Otro aspecto importante del cambio neuropatológico que se produce en el lóbulo prefrontal en personas con enfermedad de Alzheimer es la alteración de la respuesta a la medicación analgésica. Un estudio experimental mostró que el mecanismo del placebo y la expectativa endógena, un aspecto importante de la gestión del dolor, se reduce en las personas con enfermedad de Alzheimer. Este efecto es particularmente pronunciado cuando el daño en la conectividad entre los lóbulos prefrontales y el resto del cerebro es extenso, o cuando la función neuropsicológica frontal, es significativamente reducida, por lo tanto, es probable que las personas con enfermedad de Alzheimer requieran una dosis mayor de medicamentos para el dolor, para lograr el resultado analgésico que normalmente se espera en un adulto sano cognitivamente. Además, sigue existiendo una gran incertidumbre en cuanto a si los cambios que ocurren en la barrera hematoencefálica durante el proceso de demencia podrían influir en el efecto de la medicación para el dolor de acción central, como lo sería con morfina.

Se han descrito áreas cerebrales interconectadas que son importantes en la mediación del proceso del dolor, la mayoría de los estudios describen dos redes neuronales, los sistemas de dolor medial y lateral.

El sistema medial del dolor, que comprende la amígdala, el tálamo medial, el hipocampo, el córtex anterior del cíngulo, y la corteza prefrontal, es un camino que media la evaluación cognitiva y los aspectos afectivo-motivacionales del dolor. Además, los aspectos endocrino-autonómicos también están mediados por el sistema medial.

El sistema de dolor lateral comprende, entre otros, el área primaria somato-sensorial y los núcleos talámicos laterales. Los aspectos discrimino-sensoriales (localización, intensidad y calidad del dolor) están mediados por la superposición de los dos sistemas lo cual podría ocurrir en la ínsula. Recientemente, se ha propuesto la existencia de una tercera vía la cual se encargaría de mediar otros aspectos críticos de dolor. Esto se piensa que ocurre en área rostral, o en el sistema límbico.

Debido a la subjetividad del dolor, el autoinforme se considera el estándar de oro para la evaluación del dolor. Mientras las personas con demencia leve a moderada son a menudo capaces de informar la intensidad de su dolor en forma verbal o utilizando herramientas de evaluación visual simple o numérica, estas opciones no son viables para su uso en personas con demencia en fase avanzada en quienes la capacidad de comunicación se ha deteriorado gravemente.

Existen varias escalas de autoinforme, entre las cuales la escala visual análoga (EVA), la Escala de calificación numérica, y la Escala de Dolor con caras (FPS) son los más utilizados. Un estudio realizado en 129 pacientes con demencia grave, que tenía por objeto evaluar el desempeño de las escalas de autoevaluación, encontró que el 61% de los pacientes entiende al menos una escala; sin embargo, el estudio encontró que los participantes tuvieron dificultades al usar el FPS, que es tal vez menos útil, incluso en etapas tempranas de demencia. A medida que progresa el daño neuropatológico, la evaluación por su propio informe se hace más difícil.

En etapas más avanzadas de la demencia, la mayoría de los individuos ya no son capaces de dar autoinformes válidos. Además de la pérdida de la comunicación, las personas a menudo ya no son capaces de utilizar la introspección de adquirir conocimientos sobre el dolor, no pueden informar o anticipar su aparición y duración, y no son capaces de entender las cuestiones relacionadas con la evaluación de su dolor.

En estos individuos, el autoinforme no es una opción, y un evaluador de proxy, por lo general un cuidador principal, que conoce el paciente y su comportamiento habitual, deben ser incluidos en la evaluación del dolor. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que siempre se debe hacer un esfuerzo para obtener algún tipo de autoinforme dentro de las limitaciones de los síntomas y el estado del individuo.

Donde la autoinforme no es posible, la observación y detección de la conducta relacionada con el dolor es un enfoque valioso para la identificación del dolor en la demencia.

Un panel de expertos convocado por la Sociedad Americana de Geriatría (SAG) publicó una guía que describe las diversas expresiones conductuales de dolor en los ancianos, así como las expresiones faciales, movimientos corporales y vocalizaciones, que son útiles en el desarrollo de herramientas de evaluación para la demencia. Las expresiones faciales son particularmente útiles en la detección de las molestias en Enfermedad de Alzheimer. Curiosamente, los componentes sensoriales y afectivos del dolor pueden ser expresados diferencialmente en la cara, con aspectos sensoriales mostrados por los movimientos alrededor de los ojos, y los aspectos afectivos representados por los movimientos de las cejas y el labio superior.

Sin embargo, hay que señalar que la aplicación precisa del método de lectura de las expresiones faciales utilizando el sistema interino de código facial requiere una formación integral, que puede hacer inviable este enfoque en la práctica clínica. Varias escalas de observación han sido desarrolladas sobre la base de la presencia o la alteración de los comportamientos, las emociones, las interacciones y las expresiones faciales descritos por el Grupo de la SAG. Varios artículos de revisión discuten las propiedades psicométricas de estos instrumentos y su uso en la práctica clínica.

Una conclusión común de la literatura actual es que hay una serie de instrumentos disponibles de evaluación del dolor prometedores, pero que la mayoría de estos requieren una validación adicional en las personas con demencia y la evaluación de su utilidad en la práctica clínica.

Otros puntos débiles de muchos de los instrumentos existentes son que la distinción entre el dolor crónico y agudo es rara vez considerada; en varias situaciones en las que podría surgir dolor, como en reposo, durante las actividades del día a día, y durante los movimientos guiados, a menudo carecen de estudios de validez; y no está claro si los diferentes tipos de dolor (nociceptivo, neuropático y visceral) se pueden abordar.

El dolor neuropático se basa a menudo en las enfermedades subyacentes tales como la neuropatía diabética, posterior a un accidente cerebrovascular y amputaciones. La evaluación de este tipo de dolor en la demencia es un gran desafío. La evaluación de "dolor neuropático central", que se define como el dolor causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso central, es aún más complejo. Aproximadamente 35% de los pacientes con accidente cerebrovascular sufren de dolor neuropático central post-accidente cerebrovascular. Debido a que ésta desaferentación también tiene lugar en la demencia vascular, se ha sugerido que el dolor neuropático central es, con mucho, el tipo de dolor más subtratado en pacientes con demencia.

Los estudios epidemiológicos han reportado una sensación reducida del dolor y menor consumo de analgésicos en pacientes con demencia. Un estudio informó que los pacientes con principios de enfermedad de Alzheimer informan dolor menos intenso en comparación con las personas de edad avanzada cognitivamente intactas, lo que sugiere que la percepción del dolor o la presentación de dolor es ya perturbada en las primeras etapas de la enfermedad. Estos hallazgos han planteado la cuestión de si la experiencia de dolor conduce a un cambio debido a un procesamiento del dolor alterado en relación con los cambios neurodegenerativos.

Lichtner y colaboradores, realizaron un metaanálisis de revisiones sistemáticas identificando un total de 28 herramientas que posiblemente podría ser utilizadas en la práctica clínica para evaluar el dolor; Sin embargo, concluyen que no se puede recomendar ninguna herramienta en particular en la actualidad para su uso en cualquier entorno clínico, debido a la falta de pruebas sobre la fiabilidad, validez, viabilidad o utilidad clínica de cualquier herramienta particular.

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Resumen a cargo de de Edith Iraís Aranda Díaz (Geriatría, HGR 251 Metepec, Estado de México).


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