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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: El reto de dar malas noticias.

A través de la historia el concepto de la actitud del médico ha variado como en la época de Aristóteles, donde la postura paternalista contemplando al paciente como un niño indefenso, con pobres conocimientos e incapaz en la participación de sus decisiones, donde esta responsabilidad era asumida en su totalidad por el médico con una imagen de sacerdote.

Imagen un poco trasfigurada en los últimos años, donde el paciente y la familia hacen parte activa de cada proceso, por lo que los canales de comunicación son un punto fundamental para poder trasmitir la información, ya sean noticias buena o malas; para poder lograr fortalecer las herramientas comunicativas es importante iniciar con tener claro los conceptos en primer lugar, el de comunicación, entendido por la Real Academia Española como “transmisión de señales mediante un código común al emisor y al receptor”; por otra parte, otro concepto importante es el relacionado con una mala noticia, entendida como “cualquier información, que afecta negativamente y seriamente la vida de un individuo de su futuro”(1).

La necesidad y la importancia de la comunicación de malas noticias no se puede subestimar tanto para el paciente como para el equipo médico que cuida al enfermo; ya que una adecuada información repercute en la toma de decisiones y por ende en la calidad de vida del paciente. Paralelamente en los métodos de comunicación se van generando preguntas como qué información se debe dar a conocer, el paciente qué desea saber y qué tanto desea saber, y la mejor forma de dar la información.

Con respecto a la pregunta sobre si el paciente quiere que se le diga la verdad sobre la información, en la mayoría de los estudios conforman que los pacientes si desean saber la verdad de su patología, un ejemplo es el estudio de Oken, en donde el 81% de las personas querían conocer su diagnóstico, en el caso de que padeciese cáncer. El gran porcentaje de pacientes desean ejercer su autonomía en la toma de las decisiones y por ende es importante contar con toda la información necesaria, pero también el médico se pregunta sobre si le debe decir todo la verdad al paciente, algunos estudios recientes como el mapeo que realizó Valérie Igier y colaboradores, resalta las posiciones de las diferentes asociaciones de interés a nivel mundial como la Asociación Americana en 1992 que expresa “El paciente tiene el derecho a recibir información de los médicos y para discutir los beneficios, riesgos y costos de las alternativas de tratamiento adecuadas. Los pacientes deben recibir orientación de sus médicos en cuanto al curso de acción óptimo”; pero el código no insiste en decir la verdad completa.

Del mismo modo, en el Reino Unido, el Consejo Médico General afirma en 2013: “Usted debe trabajar en colaboración con los pacientes, compartiendo con ellos la información que necesitan para tomar decisiones sobre su atención, incluyendo: a) su condición, su probable progresión y las opciones para el tratamiento, incluyendo los riesgos e incertidumbres asociados; b) el progreso de su cuidado, y sus funciones y responsabilidades en el equipo”.

Sin duda estas dos preguntas de qué desea saber y qué tanto debe saber a motivado la creación de algunos modelos para abordar la comunicación médico-paciente, entre los que se resaltan el modelo confidencial basado en el principio bioético de no maleficencia, contemplando las noticias como potencialmente perjudiciales para el bienestar de los pacientes y de las cuales se debe proteger al paciente de sus efectos; se debe mantener la esperanza porque las personas asocian la esperanza con la calidad de vida; sin embargo, es el modelo que más se correlaciona con mala adherencia al tratamiento y de presentación de más conflictos médico-paciente, ya que las decisiones recaerían sobre la familia y el médico, dependiendo de quién decida que este modelo sería el más apropiado para el caso.

El segundo modelo es el de acceso total, el cual se fundamenta en el servicio de autonomía, considerando las malas noticias como información esencial, en donde el paciente debe ser conocedor de toda la verdad para que el paciente sea el centro en la toma de decisiones, con la información más veraz y de forma oportuna. Y como último, se encuentra el modelo de cesión individualizada, que toma como base el respeto al principio de la beneficencia, que tiene en cuenta que para contar la mala noticia depende de su potencial impacto en cada paciente y de los deseos expresados por el paciente(2).

La elección de una estrategia o utilización de un protocolo apropiado para la comunicación de información es esencial en el caso de malas noticias, ya que cada paciente y cada familia son diferente, trataré de resaltar los puntos más relevantes dentro de las guías y protocolos conocidos:

  1. Preparación previa de la sesión, con conocimiento del caso por completo, datos del paciente y datos de la evolución clínica de la enfermedad, concepto previo de otros miembros del equipo, si alguien tiene información sobre lo mucho que el paciente ya sabe y sus expectativas;
  2. Preparación y elección del ambiente, lo ideal sería que la sesión debe llevarse a cabo cara a cara en una sala de consulta privada, lejos del resto de los pacientes, respetando al privacidad necesaria, libre de interrupciones lo cual debe lograrse mediante el establecimiento de limitaciones de tiempo de la sesión, es importante definir los asistentes a estas, punto en el que hay que involucrar al paciente;
  3. Exploración tranquila de los conocimientos, las percepciones y las expectativas del paciente (así se presuma conocer previamente por otras fuentes) utilizando preguntas abiertas, identificando las deficiencias de la información y los conceptos erróneos y dirigirse a ellos en la discusión;
  4. La comunicación clara y directa con el paciente, con un lenguaje apropiado según el nivel educativo de los participantes, la información debe ser entregada en la cantidad esperada por parte del paciente de una manera clara, veraz y directa evitando malas interpretaciones, permitiendo pausas y silencios de una forma prudente;
  5. Importante cuidado con el aspecto emocional de la sesión, teniendo en cuenta que los pacientes experimentan una gran numero de sentimientos y emociones expresadas con señales verbales o no verbales, se debe permitir la expresión de estos pero identificarlos para modularlos;
  6. Resumen, planificación y seguimiento del caso, preguntar al paciente si ha comprendido la información discutida hasta ahora y que los invite a hacer preguntas, siendo claros del plan a seguir(1).

Los puntos resumidos anteriormente se pueden corroborar con las 6 etapas en el protocolo de Buckman, en donde se es más explícito el tipo de preguntas y que preguntas realizar en cada etapa y según el contexto algunos ejemplos pueden ser en la etapa uno ¿Cómo se encuentra hoy?, o ¿Qué tal, cómo se siente?, o ¿Se siente hoy lo suficientemente bien para hablar un rato? En la etapa dos ¿Quién deseas que asista a la sesión?, ¿Prefieres estar acompañado?; tercera etapa ¿Qué piensa usted sobre este problema, su dolor en el pecho, su tos? ¿Qué le han dicho sobre su enfermedad?, ¿Pertenece usted al tipo de personas que le gustaría saberlo exactamente? ¿Le gustaría que yo le explicara todos los detalles del diagnóstico? ¿Es usted del tipo de personas que le gustaría conocer todos los detalles del diagnóstico o preferiría solo conocer el tratamiento a seguir? Cuarta etapa, compartir la información; la quinta etapa, la escucha y el respeto al paciente y la última etapa, en donde debe dejar claro al paciente que siempre estará a su disposición para lo que necesite; frente a la necesidad de optimizar esta herramienta como es la comunicación.

Los diferentes países han pretendido realizar protocolos de forma más precisa y con seguimiento, vale la pena resaltar el protocolo alemán Spikes, que al igual que los anteriores se basa en seis pasos recomendados para comunicar malas noticias: 1) Ajuste de la entrevista, 2) La evaluación del paciente-Percepción, 3) La obtención del paciente-Invitación, 4) Dan conocimiento y la información para el paciente, 5) Frente del paciente emociones con las respuestas empáticas y 6) Estrategia y resumen(3); este protocolo fue evaluado recientemente con respecto a la satisfacción del paciente y los resultados no fueron los mejores, pero el esquema es bueno, sin duda hay que ajustarlo a cada población en general y a cada caso en particular de los pacientes y de la situación.

Sin duda la comunicación de las malas noticias ya se ha identificado como un punto débil dentro del personal médico, pero qué podemos hacer frente a esta situación, hay muchas propuestas, todas recalcan en hacer énfasis en que la comunicación de malas noticias en general la comunicación de nuestros pacientes debe ser parte de nuestra formación académica como una competencia más a desarrollar.

En un estudio multicéntrico de Canadá, los residentes de medicina interna identifican las habilidades de comunicación como una prioridad de aprendizaje. Se realizó una revisión sistemática para evaluar la efectividad de las intervenciones educativas, para capacitar a los profesionales sanitarios en técnicas de comunicación en comparación con la enseñanza habitual con la evaluación primaria de la autoeficacia (confianza o la estimación de su capacidad para realizar una tarea del participante), resultados de los exámenes de conocimientos sobre la comunicación y toma de decisiones, puntajes de comunicación utilizando una lista de control estandarizada durante un encuentro normalizado de los pacientes.

Teniendo resultados como asociación, con una mejor auto-eficacia, formación específica centrada en la comunicación, en comparación con la formación habitual, entrenamiento en habilidades comunicativas, se asoció con un aumento en las puntuaciones de conocimiento en comparación con la formación habitual, sin duda el principal hallazgo es la baja calidad en la formación en comunicación(4); lo que es un llamado de atención que la formación en comunicación es fundamental para los profesionales de la salud, ya que sí tienen un impacto en la toma de decisiones y en la calidad de vida, teniendo en cuenta que un paciente no informado no puede tomar decisiones ni puede arreglar asuntos pendientes, no puede compartir el sufrimiento; los expertos consideran que igual se van a dar cuenta llevando a perjuicios en la relación médico-paciente o paciente-familia(5).

Bibliografía

  1. Lily Diana Zainudin. Breaking Bad News: An essential skill for doctors Muhammad Imran Abdul Hafidz, MRCP (UK)*. 2016, 71(1).
  2. Valérie Igiera, María Teresa Muñoz Sastrea, Paul Clay Sorumb & Etienne Mulletc. Health Communication. 2015, 30:694-701.
  3. C. Seifart, M. Hofmann, T. Bär, J. Riera Knorrenschild, U. Seifart & W. Rief. Breaking bad news–what patients want and what they get: evaluating the Spikes protocol in Germany. 2014, 25:707-711.
  4. Han-Oh Chung, Simon J. W. Oczkowski, Louise Hanvey, Lawrence Mbuagbaw, John J. You Chung, et ál. Educational interventions to train healthcare professionals in end-of-life communication: a systematic review and meta-analysis. BMC Medical Education. 2016, 16:131.
  5. Apostolos Konstantis & Triada Exiara. Breaking Bad News in Cancer Patients. Department of Internal Medicine, General Hospital of Komotini. Indian Journal of Palliative Care. 2015, 21.

Resumen a cargo de de Lina Andrea Mejía Pérez (Medicina del dolor y cuidado paliativo, IBogotá-Colombia).


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