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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Rol de los Antibióticos en Cuidados Paliativos.

Las guías de Medicare Hospice Benefit definen los cuidados paliativos como “paliativos” en vez de curativos, sin embargo muchas terapias (Ej. la antibioterapia) no encajan con los objetivos del tratamiento, los cuales son minimizar el sufrimiento, maximizar la calidad de vida, preservar la dignidad del paciente, y no prolongar ni acelerar la muerte.

A pesar de esto, el manejo de los pacientes terminales con antibióticos es una práctica cada vez más común, ya que la presencia de infecciones y episodios febriles están entre las complicaciones agudas más comúnmente encontradas en este grupo poblacional; lo cual es debido a que estos pacientes son más susceptibles a infecciones por la propia enfermedad, por una función inmune debilitada después de quimioterapia y radioterapia, o como resultado de condiciones comórbidas, debilidad funcional, estado nutricional deficiente, hospitalizaciones frecuentes, necrosis tumoral, catéter permanente, compromiso de barreras mucosas, entre otras.

Estudios señalan que los procesos infecciosos en enfermos terminales se presentan entre 47%-63%, y el 64%-84% de los pacientes con cáncer avanzado recibe tratamiento antimicrobiano durante su última semana.

En Oregón se realizó una encuesta para estudiar la prevalencia del uso de antibióticos al final de la vida en los diferentes programas de cuidados paliativos, se observó que el 94.7% de los programas tenían una política orientada a identificar y manejar interacciones con otros medicamentos, el 31.4% tenían lineamientos respecto al uso de antibióticos para tratar infecciones, y el 16.7% tenían políticas para la interrupción de antibióticos. Esto fue congruente a los resultados, en los que se encontró que el 12.5% de los pacientes recibieron este manejo en la admisión, al 5% le fue suspendida la medicación al llegar a cuidados paliativos, y a aquellos a quienes se les continuó estos fármacos fue para manejar infecciones del tracto urinario, piel y tejidos blandos, así como neumonía.

El artículo publicado por Albrecht et al en el 2013, informa que el 27% de los pacientes estudiados recibió antibióticos en los últimos 7 días de su vida, el 1.3% recibió 3 o más antibióticos, y sólo el 15% tenía como diagnóstico secundario posible origen infeccioso.

Furuno et al en el 2014, estudiaron la prevalencia en la prescripción de antibióticos al momento del alta en cuidados paliativos, encontraron que dicha prevalencia correspondió al 21.1%, de este grupo el 28.2% no tenía una infección documentada, y el 17.4% recibió una receta con más de un antibiótico.

En JAMA en noviembre del 2015, Manisha et al publicaron que cerca del 90% de los pacientes hospitalizados con cáncer avanzado reciben antibióticos durante la semana previa a la muerte, el 42% de los residentes en hogares de ancianos con diagnóstico de demencia avanzada recibieron antimicrobianos las últimas dos semanas de vida, además los autores refieren que existen revisiones que sugieren que los antibióticos son usados en ausencia de síntomas clínicos que apoyen una infección bacteriana.

Hay pocas pruebas que indiquen los beneficios del uso de antibióticos en cuidados paliativos, algunos estudios sugieren que ayudan en la reducción de la carga de síntomas, prolongan la supervivencia, y mejoran la calidad de vida. Para otros el mantener los antibióticos durante las últimas semanas de vida puede tener como objetivo el tratar una situación potencialmente reversible o una infección que esté ocasionando síntomas, por ello este manejo es considerado como una “atención habitual” no agresiva, y puede estar relacionado a la creencia de que aportan comodidad sintomática o incluso simbólica a pacientes, familiares y proveedores.

Autores denotan que la eficacia del uso de un fármaco varía en función a los objetivos, en cuidados paliativos la eficacia de antibióticos se define como la resolución de los síntomas, la erradicación o la prevención de una infección, y la prolongación de la vida. Algo que es muy importante en esta población es la mejoría sintomática, estudios han concluido que hay pocos datos sobre la eficacia de los antimicrobianos para mejorar los síntomas, hay afirmaciones más consistentes de que es más eficaz en mejorar la sintomatología en pacientes con infecciones del tracto urinario; mientras que otras publicaciones sugieren que dicho tratamiento puede proporcionar beneficio sintomático en pacientes con neumonía.

Rosenberg et al, en el 2013 publicaron un análisis sistemático sobre el uso de antibióticos en cuidados paliativos, encontraron que en los estudios que utilizaban la fiebre como indicación de estos fármacos hubo resolución de la misma en el 47.9%-54.4% de los casos.

Sin embargo, esta terapia no está exenta de riesgos importantes tales como efectos adversos, infección por microorganismos oportunistas, aumento de la resistencia a antibióticos; además es considerado como un abordaje agresivo debido a la necesidad de mantener permeable una línea intravenosa, así como la monitorización de niveles del fármaco; esto sin mencionar el aumento en el costo de salud, y la prolongación del proceso de morir. Un estudio prospectivo reportó que el tratamiento agresivo con antibióticos se asoció a mayor disconfort en los pacientes.

En el 2012 se publicó un estudio en el American Journal of Hospice and Palliative Care por Thompson et al, en el cual el 5.6% de los pacientes desarrollaron infección por Clostridium Difficile, 31.1% presentaron infección por organismos multidrogoresistentes y más de la mitad de los pacientes tratados con antibióticos fueron tratados empíricamente con medicamentos de amplio espectro.

En contraste con lo antes expuesto, en cuanto a la eficacia y seguridad de estos fármacos, existen pocas publicaciones que muestren la frecuencia de eventos adversos asociados a antibióticos en cuidados paliativos, a menudo es difícil diferenciar entre los efectos secundarios y los síntomas prevalentes, ya que la carga sintomática es altamente subjetiva, y la valoración en este grupo de pacientes puede no ser confiable. También es importante señalar que los medicamentos no antimicrobianos usados para tratar los síntomas puedan enmascarar el efecto de la terapia antibiótica.

Autores mencionan que la continuación de los antibióticos en cuidados paliativos representa una posible distracción de la atención de la comodidad al final de la vida, y pueden prolongar el proceso de la muerte, por lo que recomiendan que en lugar de discutir las particularidades de este tratamiento, el enfoque debe ir orientado a los objetivos de la atención. Otros expertos opinan que este manejo depende del contexto del paciente.

La decisión de si se debe o no prescribir antibióticos al final de la vida, es un reto tanto para los enfermos como para sus familiares, por lo que se recomienda que este tema sea tocado, en la medida de lo posible, como parte de la planificación de la atención por adelantado, en lugar hacerlo en un momento de crisis. Se le debe informar a los involucrados que las infecciones se pueden presentar cuando se acerca el final de la vida y que comúnmente son un evento terminal; con ello podremos orientar el manejo de una forma coherente con los objetivos en cuidados paliativos y las preferencias del paciente.

Bibliografía

  1. Manisha Juthani-Mehta. Antimicrobials at the End of Life an Opportunity to Improve Palliative Care and Infection Management. JAMA , 2015.
  2. Jon P. Furuno, Brie N. Noble, Erik K. Fromme. Should we refrain from antibiotic use in hospice patients? Expert Review of Anti-infective Therapy. Taylor & Francis, 2015.
  3. Rachel L. Novak, Brie N. Noble, Erik K. Fromme, Michael O. Tice , Jessina C. McGregor, and Jon P. Furuno. Antibiotic Policies and Utilization in Oregon Hospice Programs. American Journal of Hospice & Palliative Medicine, 2015.
  4. Jon P. Furuno, Brie N. Noble, Kristi N. Horne, Jessina C. McGregor,a Miriam R. Elman, David T. Bearden, Eric W. Walsh, Erik K. Fromme. Frequency of Outpatient Antibiotic Prescription on Discharge to Hospice Care. Antimicrobial Agents and Chemotherapy Journals ASM.org, 2014.
  5. Albrecht, BA, Jessina C. McGregor, Erik K. Fromme, David T. Bearden and Jon P. Furuno. A Nationwide Analysis of Antibiotic Use in Hospice Care in the Final Week of Life, Journal of Pain and Symptom Management, 2013.
  6. Joseph H. Rosenberg, Jennifer S. Albrecht, Erik K. Fromme, Brie N. Noble, Jessina C. McGregor, Angela C. Comer, and Jon P. Furuno. Antimicrobial Use for Symptom Management in Patients Receiving Hospice and Palliative Care: A Systematic Review. Journal Of Palliative Medicine, 2013.
  7. Andrew J. Thompson, Maria J. Silveira, Caroline A. Vitale, and Preeti N. Malani. Antimicrobial Use at the End of Life Among Hospitalized Patients With Advanced Cancer. American Journal of Hospice & Palliative Medicine, 2012.

Resumen a cargo de de Jenny Yajaira Capellán Mejía (Algología, INCMNSZ).


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