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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión bibliográfica: Prurito en Cuidados Paliativos.

El prurito se describe como una sensación desagradable de la piel o las membranas mucosas que provoca el deseo de rascarse. El prurito puede ser de origen periférico (dérmico pruritoreceptivo o neuropático) o central (neuropático, neurogénico o psicogénico). Hay 4 categorías de prurito: pruritoreceptivo, neuropático, neurogénico y psicógeno. El prurito receptivo se produce cuando el picor se origina en la piel. La sensación empieza en las terminaciones nerviosas libres de la piel, y se transmite por fibras amielínicas tipo C en el cuerno posterior y a través del tracto espinotalámico al cerebro, donde se percibe como picazón. El reflejo motor estimula las fibras sensoriales A?, los cuales a su vez bloquean la sensación de picazón. Varios mediadores químicos pruritógenos estimulan las fibras C. El mejor pruritogénico conocido es la histamina (a través de los receptores de histamina tipo 1 [h1]), existen otros pruritógenos, como la serotonina (a través de receptores de 5-hidroxitriptamina [MT] receptores 2 y 3), citocinas, los opioides (endógenos y exógenos, a través de los receptores de opioides Mu y los receptores de opioides Kappa) y neuropéptidos (Como la sustancia P).Los sistemas opioidérgico y serotoninérgico se han propuesto como reguladores centrales del rurito. Algunos pruritógenos actúan por la liberación de histamina de los mastocitos y otros actúan independientemente, lo que explica por qué no todas las sensaciones comezón responden al tratamiento con antihistamínicos. Incluso cuando el prurito es sensible a los antihistamínicos, puede haber una sensibilización central y disminución de la respuesta si la comezón es crónica. Prurito neuropático, se produce cuando hay daño neural en cualquier punto a lo largo de la vía aferente, ejem: el prurito post-herpético, así como el secundario a un tumor cerebral.

El prurito neurogénico se induce a nivel central y no responde a antihistamínicos. Son ejemplos de prurito neurogénico la comezón urémica y colestásica. El prurito psicógeno, se asocia con desordenes psiquiátricos.

Existe otra clasificación según Twycross en la cual se agrega a la clasificación ya mencionada el prurito mixto en el cual se presenta el tipo pruritoreceptivo + el neurogénico. Ejem: Uremia

Muchas sustancias químicas endógenas son localmente pruritogénicas cuando se inyecta en la piel, Aminas, proteasas, eicosanoides y citoquinas, algunas de estas actúan químicamente provocando la liberación de histamina de los mastocitos o mediante la sensibilización de las fibras C. Sin embargo, algunos estimulan las terminaciones nerviosas en forma directa, por ejemplo. papaína (una proteasa).

Manifestaciones Clínicas.

El prurito severo observado en pacientes con enfermedad avanzada se asocia generalmente con uremia (IRC), colestasis, opiáceos, tumores sólidos (Paraneoplasia), trastornos hematológicos y piel seca.

La insuficiencia renal crónica.

El prurito secundario a la IRC se presenta en pacientes sin diálisis y diálisis por igual. Puede ser generalizado o localizado y paroxístico o permanente.

Hay varios posibles factores causales y tratamientos para estos factores: La mayoría pacientes urémicos tienen la piel seca, en cuyo caso se sugiere como tratamiento el uso de emolientes. La terapia con luz ultravioleta B puede ser útil, aunque el mecanismo de acción sigue siendo desconocido. Los antihistamínicos no suelen ser útiles para el prurito secundario a la IRC. La paroxetina y la mirtazapina puede ser utilizados como reguladores de la serotonina. La colestiramina podría ayudar en los pacientes con altas concentraciones de ácidos biliares, como en los pacientes urémicos.

La colestasis

La colestasis es comúnmente asociada con prurito, su patogénesis no está clara. No hay correlación entre el nivel de ácidos biliares y el grado de prurito, lo que explica la reducción del nivel de la bilis ácidos con colestiramina es a menudo ineficaz. Otro mecanismo postulado es que se altera la transmisión opioidérgica central; por esta razón los antagonistas opiáceos pueden ser utilizados. Otras posibilidades incluyen el incremento en la liberación de serotonina, por que la paroxetina, mirtazapina u ondansetrón pueden ser prescritos. La histamina podría estar implicada en una menor medida, por lo que los antihistamínicos son generalmente ineficaces. La terapia de luz ultravioleta B es también una opción.

Inducido por Opioides.

Es más común con opioides espinales que con opiáceos sistémicos. El mecanismo exacto del prurito inducido por opioides es desconocido; sin embargo, se cree que está mediado a nivel central por receptores Mu y se inhibe por los receptores opioides Kappa.

Los opioides también pueden activar las vías de la serotonina, lo cual explica por qué el ondansetrón (un antagonista del receptor 5-HT3) alivia la comezón secundaria a la administración de morfina Intratecal.

Tumores sólidos.

Los tumores sólidos pueden estar asociados con purito por enfermedades paraneoplasicas, este síntoma podría presentarse meses o hasta años antes del diagnóstico, La fisiopatología no es bien conocida, pero parece implicar una reacción inmunológica a antígenos específicos tumorales. Los antihistamínicos son ineficaces.

La picazón puede ser generalizada o específica del tumor: prurito en zona escrotal en el cáncer de próstata, prurito perianal en el cáncer colorrectal, o de vulva en el cáncer de cuello uterino. Los tumores sólidos también puede causar prurito a través de la obstrucción biliar (ejem. en cáncer de páncreas), en tales casos, la descompresión a través de la colocación de stents puede ser efectiva.

Trastornos hematológicos.

El prurito puede estar asociado con trastornos hematológicos como el linfoma y la policitemia vera, y es más común que este asociado con tumores sólidos. El prurito está presente en aproximadamente el 30% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin y puede preceder a el diagnóstico hasta cerca de 5 años. En la policitemia vera, el 30% a 50% de los pacientes tiene picazón después del contacto con agua. A pesar de que en estos pacientes se incrementan los niveles de histamina, los antagonistas H1 no son efectivos.

Tratamiento.

Independientemente de la causa del prurito, las medidas generales de cuidado de la piel son importantes.

La xerosis o piel seca, puede acompañar a todas las causas de prurito en pacientes de cuidados paliativos, por lo tanto, se debe lubricar regularmente la piel, especialmente después del baño. El baño debe ser corto, con agua tibia y jabón suave sin perfume. Evitar el uso de prendas de vestir irritantes y evitar perfume tópicos. Un ambiente fresco y humidificado es ideal. Los agentes tópicos emolientes puede ser útiles.

La sustitución de la picazón con la sensación de enfriamiento se puede lograr con agentes tópicos que contienen 1% de mentol o 0,5% a 2% de fenol. Para las áreas localizadas de picazón, agentes como crema de lidocaína al 2,5% puede anestesiar las terminaciones nerviosas, sin embargo, grandes cantidades de crema de lidocaína debe ser evitado debido a potencial toxicidad cuando se absorbe. Áreas localizadas de prurito podrían responder a los agentes que bloquean los mediadores del prurito. por ejem, la capsaicina, que agota el neuropéptido sustancia P. Si hay inflamación localizada, los corticosteroides tópicos también puede ser útiles.

Tratamiento No-farmacológico.

La terapia con luz ultravioleta B se cree que actúa disminuyendo el número de células mastoides y de las terminaciones nerviosas libres en la piel, se realiza 3 veces por semana, es útil en el prurito secundario a la uremia, y también puede ayudar en colestasis e infiltraciones malignas de la piel. Sin embargo, es impracticable para pacientes paliativos hacia final de la vida.

Otro enfoque no farmacológico con el prurito, específico para la colestasis, es la colocación de un stent para descomprimir la obstrucción biliar.

Tratamientos farmacológicos.

Los antagonistas de los receptores H1 son útiles sólo en los casos que existe liberación de histamina en la piel. La paroxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina, porque la serotonina podría tener un papel en el prurito secundario a las enfermedades malignas, como colestasis, uremia y opioides. Comenzar con dosis pequeñas de 5-10 mg/noche, los efectos se observan en 24-48 hrs. La mirtazapina es un antidepresivo con propiedades antagonistas 5-HT2, 5-HT3, y receptor H1. Se puede utilizar para prurito maligno, por urémia y colestásis. Se inicia con una dosis nocturna de 7.5- 15 mg. El ondansetrón, un antagonista del receptor 5-HT3, se puede utilizar para el prurito asociado con los opioides, la colestasis, y la uremia. Es caro y puede causar estreñimiento. La naltrexona y naloxona tiene sido previamente utilizado para el tratamiento de la uremia, colestasis, y el prurito inducido por opioides, como agonistas de los receptores opioides ?, son mediadores centrales del prurito. En pacientes paliativos es común el uso opioides para el manejo del dolor o la disnea y los antagonistas opiáceos podrían revertir la analgesia o dar lugar a síntomas de abstinencia.

Para el prurito secundario a los Opioides sistémicos, la estrategia inicial es rotar a diferente opioide, si se administran por vía Intratecal, se administran junto con bupivacaína que disminuye el prurito.

Aplicación tópica de hierbas: Centella asiática, Bulbinella natalensis, Bulbinella frutenscens, Lippia javanica.

Bibliografía

  • Seccareccia, Dori; Gebara, Nadine. Pruritus in Palliative Care: Getting up to scratch. Palliative Care Files .Le Médecin de famille canadien | Vol 57: September 2011.
  • Twycross, Robert. Review Article: Itch; Indian Journal of Palliative Care 2003; 9(2):47-61.

Resumen a cargo de Eunice Cabriales (Algología, INCMNSZ).

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