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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Depresión en pacientes paliativos.

El objetivo de los cuidados paliativos es evaluar y tratar los síntomas físicos y psicológicos que presentan los pacientes con enfermedades avanzadas. Uno de los síntomas más frecuentes en esta población es la depresión, que se ha asociado con deterioro en el funcionamiento físico, social y psicológico, aun controlando dolor y otros síntomas físicos (Bužgová, Jarošová, & Hajnová, 2015; Porche, Reymond, Callaghan, & Charles, 2014). Su prevalencia en pacientes con cáncer avanzado se ha estimado en 20% (Porche et al., 2014), entre 3% a 69% (Bužgová et al., 2015) y entre 5% a 30% (Lie et al., 2015). A pesar de estas cifras, se considera un problema sub/sobre-diagnosticado (Porche et al., 2014).

El rango tan amplio de prevalencia en depresión, refleja uno de los grandes y frecuentes problemas a los que se enfrenta el personal de cuidados paliativos: su diagnóstico y tratamiento. Este problema deriva, en parte, de una falta de consenso real sobre el significado del término, el uso de diferentes herramientas de tamizaje y diagnóstico (se han reportado hasta 106 métodos de evaluación), la dificultad para distinguir si los síntomas somáticos son a causa de la enfermedad y su tratamiento o son propios de la depresión clínica, la heterogeneidad de la muestra en los diferentes estudios y, sobretodo, la dificultad para determinar si la sintomatología manifiesta corresponde a una tristeza “normal” o una patología propiamente establecida (Bužgová et al., 2015; Lie et al., 2015; F. Ng, Crawford, & Chur-Hansen, 2015; Porche et al., 2014).

Al respecto de la complejidad para definir el término, F. Ng et al. (2015) exploraron la conceptualización de depresión entre psiquiatras incorporados a equipos de cuidados paliativos y encontraron que depresión puede entenderse como: un estado emocional normal y común a los eventos adversos, que debe atravesarse para llegar a la aceptación; un síntoma que señala una causa potencial de sufrimiento y, debe evaluarse y tratarse; y un padecimiento, que es un síndrome con síntomas biológicos y psicológicos, siendo la anhedonia el principal, y que no responde a una reacción normal al proceso de morir. Además, los temas principales a abordar en la depresión en estos pacientes están relacionados con la separación, la pérdida, el duelo, el proceso de morir, la muerte y la dinámica familiar.

Referente a la evaluación de la depresión en el contexto paliativo, las guías EPCRC recomiendan para su tamizaje priorizar los síntomas cognitivos o afectivos sobre los somáticos, y el DSM-V sugiere ignorar los síntomas físicos que se deban a una condición médica (Lie et al., 2015). El método más riguroso para su evaluación es la entrevista clínica estructurada, pero existe una variedad de instrumentos de tamizaje que permiten optimizar el tiempo y buscan evitar la fatiga en el paciente (Porche et al., 2014). Sin embargo, el juicio clínico del especialista sigue siendo fundamental para interpretar adecuadamente los síntomas y, en algunos casos, determinar su relevancia para el establecimiento de un diagnóstico (F. Ng et al., 2015).

Un estudio evaluó depresión en 225 pacientes paliativos utilizando la Escala Hospitalaria de Depresión y Ansiedad (HADS), encontrando este diagnóstico en el 48% de la muestra (Bužgová et al., 2015). El estudio de Lie et al. (2015) encontró una prevalencia de depresión de 13.7% a 45.3% en su muestra de pacientes oncológicos paliativos evaluados con el Patient Health Questionnaire (PHQ-9), atribuyendo esta diferencia al método de calificación del instrumento y detectando además que el método donde se traslapaban los síntomas somáticos con cognitivos produjo un 31.6% de falsos positivos. Porche et al. (2014) encontraron que los especialistas en medicina paliativa preferían la entrevista de dos preguntas como herramienta de tamizaje para depresión.

A continuación se presentan algunos de los instrumentos de tamizaje y evaluación más comunes en este contexto:



Cuando se tiene el diagnóstico de depresión, las guías de manejo recomiendan tratamiento farmacológico y terapia cognitivo-conductual. Los fármacos más comunes son mirtazapina, citalopram y sertralina, siendo los antidepresivos tricíclicos de segunda línea (Porche et al., 2014). De acuerdo a Meyer-Junco (2015) y C. G. Ng et al. (2014) uno de los grandes problemas de los antidepresivos tradicionales es el periodo de tiempo “amplio” requerido para producir un efecto terapéutico, tiempo que en muchos de los pacientes paliativos no existe.

Ante esto, se han propuesto algunos adyuvantes en el tratamiento farmacológico; por ejemplo, en 2008 la FDA aprobó el aripripazol como adyuvante en el tratamiento farmacológico para la depresión y se continúan estudiando sus posibilidades para uso monoterapéutico (Meyer-Junco, 2015). Otro estudio controlado aleatorizado con control placebo, evaluó metilfenidato como adyuvante de mirtazapina para tratar la depresión en pacientes oncológicos paliativos y se observó una reducción significativa en los puntajes de depresión a las dos semanas, demostrando una respuesta antidepresiva más rápida que la habitual (C. G. Ng et al., 2014).

Lo anteriormente descrito resalta la necesidad de contar con equipos interdisciplinarios en la atención de pacientes paliativos, la importancia de establecer un marco teórico común que permita entender de forma uniforme la sintomatología depresiva en este contexto, el uso rutinario de las herramientas de tamizaje y diagnóstico existentes o su incorporación a las entrevistas clínicas de rutina que se realizan mientras se está dando la consulta médica, así como el diseño, validación, adaptación y distribución de las herramientas ya existentes o nuevas, que permitan lograr el objetivo principal de los cuidados paliativos. Además, se necesita contar con guías de manejo específicas a esta problemática que es común entre los pacientes paliativos (Porche et al., 2014).

Bibliografía

  1. Bužgová, R., Jarošová, D., & Hajnová, E. (2015). Assessing anxiety and depression with respect to the quality of life in cancer inpatients receiving palliative care. European Journal of Oncology Nursing, 19(6), 667–672. http://doi.org/10.1016/j.ejon.2015.04.006
  2. Lie, H. C., Hjermstad, M. J., Fayers, P., Finset, A., Kaasa, S., & Loge, J. H. (2015). Depression in advanced cancer – Assessment challenges and associations with disease load. Journal of Affective Disorders, 173, 176–184. http://doi.org/10.1016/j.jad.2014.11.006
  3. Meyer-Junco, L. E. (2015). Aripiprazole for the Treatment of Depression in Palliative Care. Journal of Palliative Medicine, 18(4), 316–316. http://doi.org/10.1089/jpm.2014.0412
  4. Ng, C. G., Boks, M. P. M., Roes, K. C. B., Zainal, N. Z., Sulaiman, A. H., Tan, S. B., & de Wit, N. J. (2014). Rapid response to methylphenidate as an add-on therapy to mirtazapine in the treatment of major depressive disorder in terminally ill cancer patients: A four-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled study. European Neuropsychopharmacology, 24(4), 491–498. http://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2014.01.016
  5. Ng, F., Crawford, G. B., & Chur-Hansen, A. (2015). Depression means different things: A qualitative study of psychiatrists’ conceptualization of depression in the palliative care setting. Palliative and Supportive Care, 13(05), 1223–1230. http://doi.org/10.1017/S1478951514001187
  6. Porche, K., Reymond, L., Callaghan, J. O., & Charles, M. (2014). Depression in palliative care patients: a survey of assessment and treatment practices of Australian and New Zealand palliative care specialists. Australian Health Review, 38(1), 44. http://doi.org/10.1071/AH13041

Resumen a cargo de Araceli Ramírez (Psicología, INCMNSZ).


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