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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Necesidad de integrar un modelo de cuidado paliativo en la UCI.

Como médicos todos los días enfrentamos situaciones que nos llevan a cuestionarnos del cómo, cuándo y por qué de las medidas diagnósticas y terapéuticas, en las que utilizamos nuevas herramientas de apoyo como lo son los cuidados paliativos que nos dan una nueva visión para la toma de decisiones encuadrada en un ámbito ético y social, beneficiando al paciente, a su familia y al grupo tratante con un enfoque multidimensional.

Durante la historia de la medicina el hombre ha buscado de forma activa la respuesta para el manejo de innumerables enfermedades con importantes avances en tratamiento, manejo y control de múltiples patologías; junto con estos acontecimientos médicos van de la mano la industrialización, la urbanización, provocando un marcado descenso de la natalidad y un aumento en las expectativas de vida de la población, lo que se ha reflejado en el incremento del grupo poblacional en envejecimiento e igualmente un crecimiento de los pacientes con diagnósticos de enfermedades oncológicas y no oncológicas (crónicas no transmisibles) en indiferentes grupos etéreos. Un punto importante en la historia de la humanidad y de la medicina fue la Segunda Guerra Mundial, pues en este contexto se dio el inicio y fortalecimiento de múltiples especialidades entre ellas las que nos conciernen en este momento como: los cuidados intensivos y los cuidados paliativos; la primera con formación de unidades de shock para la resucitación y cuidados postquirúrgicos de los soldados heridos en batalla, con el objetivo de manejo agudo de patologías con gran potencial de reversibilidad, objetivo que fue cambiado progresivamente, por la prevalencia de enfermedades crónicas no trasmisibles simultáneamente en Gran Bretaña en cabeza de Cicely Saunders, enfermera durante la guerra, a pensar en nuevas tácticas de manejo del dolor y alivio del sufrimiento, identificando los pacientes llamados en ese momento moribundos; a medida que estas especialidades progresaban las técnicas de mantenimiento de la vida en las unidades de cuidados intensivos, también como en los años 50 se desarrolló la ventilación mecánica.

Sin duda, el objetivo en común era la calidad de vida, hasta este momento desde perspectivas diferentes, en los últimos años se ha creado un importante interés en la integralidad de los cuidados paliativos en las diferentes áreas de la salud, se debe resaltar que en 1990 la OMS reconoce los cuidados paliativos como una especialidad y la define como:

“una especialidad que revela el modo de abordar la enfermedad avanzada e incurable y que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que afrontan una enfermedad como de sus familiares a través de un diagnóstico precoz, una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos, psicológicos y espirituales, desde el momento del diagnóstico hasta el final de la vida y durante el duelo”.

Lo que no contextualiza en una especialidad con objeto de conciliación de identificación y manejo sintomático en pro de la calidad de vida del paciente de forma que se armonizan todos los elementos que hacen parte del entorno del paciente, y por ende con una protagonista en su interactuar con todas las especialidades. La evidencia resalta que la integración de los cuidados paliativos tempranamente impactan en el tratamiento individualizado en pacientes con enfermedades graves en pro de la calidad de vida, una adecuada relación con los familiares y el promover el uso eficiente de los recursos costosos(1). Con importante inclusión desde 1980, del término “tratamiento de soporte” describiendo los cuidados especiales no como objetivo de intervención de la enfermedad de forma curativa sino desde un enfoque de manejo de síntomas de ajuste desde la supervivencia hasta el duelo optimizando los cuidados del paciente. Los países que han logrado la integración avanzada de los cuidados paliativos en sus sistemas de salud como cuidados especiales son América del Norte, Europa Occidental, Australia y Asia, y lo han logrado de forma fácil a nivel de pacientes con patología oncológica con disposición inicial de los cuidados paliativos asociándolos a una mejor calidad de vida, menos presencia de síntomas depresivos, cuidados menos agresivos e invasivos al final de la vida, mejora de la conciencia de pronóstico longitudinal y mayor calidad de supervivencia(2).

El papel cambiante de la percepción de los cuidados paliativos en la unidad de cuidados intensivos en los últimos tiempos ha llevado a ver en este entorno a una especialidad clave en el abordaje de los pacientes y la familia para facilitar las intervenciones de este servicio con gestiones resaltadas como apoyo de manejo sintomático, abordaje psicológico y espiritual, con un papel en la comunicación oportuna y clara con sensibilidad frente a las metas apropiadas dentro de los cuidados intensivos con respecto a la condición, el pronóstico teniendo en cuenta los valores del paciente, familiares y equipo tratante, ayudando al alineamiento del tratamiento, las necesidades y preocupaciones de cada esfera que conforman el entorno del enfermo; facilitando de esta forma las transiciones de manejo y decisiones clínicas de forma participativa y objetiva, por lo cual no se puede contemplar los cuidados paliativos de forma excluyente puramente o como una continuación de intentos fallidos de prolongación de la vida sino que es un componente integral en la atención del paciente en estado crítico desde el momento del ingreso a la unidad de cuidados intensivos, teniendo en cuenta que los pacientes que ingresan a cuidado crítico presentan una alta mortalidad frente a la población general, resaltando que en primera instancia el aporte del servicio es de soporte hasta un diagnóstico terminal para cumplir un acompañamiento y ajuste hasta el final de la vida(3).

La mayoría de pacientes sobrevivientes al manejo de su patología en la unidad de cuidados intensivos presentan limitaciones funcionales, disminución de la calidad de vida con secuelas psicológicas y de adaptación hasta 5 años posterior a la hospitalización con importante repercusión en su familia, resaltan que la integración de los cuidados paliativos durante su manejo en la UCI han ayudo a los pacientes y a sus familias a prepararse para los cambios y desafíos que vendrán posteriormente y a la percepción de la muerte como algo factible y cercano, resaltando que sí los pacientes durante su hospitalización requirieron soporte ventilatorio, su riesgo de mortalidad en los próximos tres años en compañía de importantes comorbilidades crónicas es más alto que el de la población general.

Ya contemplando los cuidados paliativos como parte del manejo interdisciplinario de la unidad de cuidados intensivos y como un plan de mejoría de atención con optimización de costos para evitar errores en el manejo del paciente y realizar el ejercicio de la profesión de forma ética mejorando de esta forma la experiencia del paciente en la unidad de cuidado crítico y dando la mejor calidad de muerte en caso que se presente, enfatizando en la toma de decisiones para los pacientes con deterioro multiorgánico con un riesgo de mortalidad más alto, con un equipo de especialidades participantes en el manejo del paciente y con un protagonismo interlocutor del servicio del cuidado paliativo; es importante tener claro el concepto de equipo interdisciplinario en donde entran en interacción varias especialidades con diferentes conocimientos y habilidades que se ocupan del mismo paciente buscando la planificación con objetivos compartidos y que lleva a buscar una forma sistemática para coordinar la atención más eficaz, posición y definición sufrientemente clara desde hace más de 10 años(4).

Teniendo en cuenta que ya está justificada la necesidad de la integralidad de los cuidados paliativos al grupo interdisciplinario de la unidad de cuidados intensivos para el paciente crítico, es importante identificar cuál podría ser el mejor modelo a instaurar para cumplir con la sistematización de esta intervención. Para poder evaluar o plantar un modelo de atención hay que tener claro lo que se podría entender como calidad de la atención y como medir la misma en la unidad de cuidados intensivos, para ver cómo se puede reflejar en la calidad de vida del paciente, en la unidad de cuidado crítico como parte de una atención de calidad se hace énfasis en la necesidad de comunicación efectiva con importante protagonismo de los valores, teniendo en cuenta la perspectiva de los pacientes y los familiares para de esta manera poder tomar las decisiones compartidas como parte de una atención de calidad. La satisfacción con la comunicación o el tratamiento del dolor deben ser ítems a medir en la evaluación del proceso y atención en la unidad de cuidado crítico teniendo como centro el objetivo de la atención en el paciente y la familia, y de esta manera confluir en el objetivo de aliviar el sufrimiento causando por la enfermedad, fundamentados en la ciencia; en esta evaluación se debe tener un esquema en el contexto paliativo que considere la aceptación de las limitaciones del tratamiento, la gravedad de la enfermedad y el mal pronóstico(5)(6).

Entre los modelos expuestos en la literatura se centraron en las discusiones sobre el pronóstico y objetivos de la atención, la búsqueda de documentación de las directivas anticipadas; discusión acerca de renunciar a tratamientos específicos y/o intervenciones diagnósticas, apoyo a la familia y el paciente, la planificación del alta, y la gestión de los síntomas. Teniendo como directrices la excelente coordinación, redes establecidas y un sistema de disparadores para las remisiones, re-evaluaciones y re-referencias para proporcionar apoyo intensivo durante breves períodos de descompensación o de crisis(7). Se consideran dos modelos principales de cuidado paliativo en la unidad de cuidado crítico uno llamado modelo de consulta, centrado en el aumento de la participación entre los miembros del equipo interdisciplinario, la familia y el paciente, en especial en los pacientes con mayor riesgo de resultados desfavorables; y un segundo modelo definido como integrador, busca que integre los principios y las intervenciones de cuidados paliativos en la práctica diaria por el equipo de unidad de cuidados intensivos para todos los pacientes y las familias que enfrentan una enfermedad crítica; los modelos no son excluyentes más bien los dos buscan un enfoque global tomándolos como los primeros pasos en la planificación de una iniciativa de atención paliativa-unidad de cuidados intensivos; identificando de forma objetiva y responsable las herramientas y el quipo disponible para cumplir los objetivos de atención. Sobresale en la literatura basada en la evidencia empírica y en el consenso de expertos la identificación de siete ámbitos claves de los cuidados paliativos en la UCI: 1) el paciente y la toma de decisiones centrada en la familia; 2) la comunicación dentro del equipo y con los pacientes y sus familias. 3) la continuidad de la atención, 4) el apoyo emocional y práctico para los pacientes y sus familias. 5) control de los síntomas y el cuidado de alivio, 6) apoyo espiritual para los pacientes y sus familias, y 7) el apoyo emocional y de organización para los médicos de la UCI constituyendo un enfoque en un modelo integral(8).

Lo más importante es que en el futuro los cuidados paliativos forman parte integral de los grupos interdisciplinarios que manejan patologías oncológicas y no oncológicas, más aún con importante protagonismo en áreas críticas de toma de decisiones como la unidad de cuidados intensivos como apoyo en pro de optimizar el proceso de atención de los pacientes, ajustado a las características particulares de cada entidad y al grupo poblacional.

Bibliografía

  1. Judith E. Nelson & Aluko A. Hope. Integration of palliative care in chronic critical illness management. Respiratory Care. 2012;57(6):1004-1013.
  2. David Hui & Eduardo Bruera. Integrating palliative care into the trajectory of cancer care. Nat Rev Clin Oncol. 2016;13:159-171.
  3. Rebecca A. Aslakson, J. Randall Curtis & Judith E. Nelson. The changing role of palliative care in the ICU. Crit Care Med. 2014;42(11):2418-2428.
  4. Judith Gedney Baggs, Sally A. Norton, J.G. Baggs, et ál. The dying patient in the ICU: role of the interdisciplinary team. Crit Care Clin. 2004;20(3).
  5. Richard A. Mularski. Defining and measuring quality palliative and end-of-life care in the intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34(11) (Suppl.).
  6. Mary Baker, Jim Luce & Gabriel T. Bosslet. Integration of palliative care services in the intensive care unit. Clin Chest Med. 2015;36:441-448.
  7. Tim Luckett, Jane Phillips, Meera Agar, et ál. Elements of effective palliative care models: a rapid review. BMC Health Services Research. 2014;14:136.
  8. Judith E. Nelson, Rick Bassett, Renee D. Boss, et ál. Models for structuring a clinical initiative to enhance palliative care in the intensive care unit: A report from the IPAL-ICU Project (Improving Palliative Care in the ICU). Crit Care Med. 2010;38(9):1765-1772.

Resumen a cargo de Lina Andrea Mejía Pérez (Medicina del dolor y cuidado paliativo, Bogotá-Colombia).


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