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Revisión Bibliográfica: Dolor crónico, depresión y trastornos del sueño, ¿causa o consecuencia?

Diversas enfermedades crónicas se caracterizan por presentar dolor como parte de su complejo sintomático. A pesar de la frecuencia y elevada intensidad con la que este síntoma se manifiesta en el enfermo, muchas veces es ignorado o menospreciado por los clínicos y por lo tanto no recibe la evaluación y el manejo adecuado.

En diversos estudios se ha demostrado la relación bidireccional que tiene el dolor crónico con trastornos psiquiátricos tales como depresión y ansiedad, así como en su repercusión sobre otras áreas del desempeño, impacto en la calidad de sueño, actividad física, desempeño social, grado de discapacidad y calidad de vida.

Los mecanismos neurobiológicos por lo que esto ocurre no se encuentran completamente dilucidados, sin embargo en el caso de depresión se sabe que tanto el dolor crónico como ésta comparten una serie de vías neurotransmisoras relevantes dentro de la fisiología cerebral.

Tanto el dolor crónico como la depresión pueden conducir a cambios permanentes en la estructura y la función cerebral (desarrollo de nuevas conexiones intra e intercorticales asociados a la reorganización de las funciones y estructuras cerebrales). El mecanismo fisiopatológico común de ambos procesos mórbidos, comprende a los sistemas serotoninérgicos, noradrenérgicos y glutamatérgicos. Las alteraciones en la vía de la serotonina pueden causar empeoramiento de los síntomas de depresión así como aumento de la sensación de dolor. En el contexto de dolor neuropático, la noradrenalina es uno de los neurotransmisores más importantes, ya que juega un papel crucial en el flujo de la vía inhibitoria descendente desde el cerebro a la médula espinal. Por otro lado, la disminución en la neurotransmisión noradrenérgica también desempeña un rol crucial en el desarrollo de depresión.

Tambien se ha investigado que durante los procesos de sensibilización central que ocurren en el paciente con dolor crónico existe un aumento de expresión de glutamato, lo cual induce un estado de hipersensibilización con diminución en el umbral doloroso y en su tolerabilidad. Algo similar se ha descrito también en pacientes deprimidos.

Atendiendo a lo anterior se entiende que el dolor es un obstáculo importante para alcanzar la remisión completa durante el tratamiento de depresión y que la gravedad del dolor es predictiva del tiempo requerido para la remisión de la enfermedad depresiva después de tratamiento.

Es entonces, esta interrelación de mecanismos fisiopatológicos la que justifica el uso de antidepresivos, no sólo para el manejo de la depresión y trastornos de ansiedad generalizada, sino que ahora se acepta que son eficaces en el tratamiento de algunas enfermedades con dolor crónico.

El sueño es una parte crucial en el mantenimiento de un ciclo biológico saludable. Se ha encontrado que la mala calidad de sueño está relacionada con el desarrollo o el descontrol de diversas enfermedades (hipertensión, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares). Entre las personas con un diagnóstico de dolor crónico, los trastornos del sueño son un síntoma clínico común, siendo el insomnio el más frecuente, y en sentido contrario hasta el 90% de las personas con trastornos del sueño padecen algún tipo de dolor.

Por ello algunos grupos de investigadores han centrado su atención en tratar de dilucidar las influencias que el dolor crónico puede tener sobre el patrón de sueño, sus trastornos y la fatiga asociada a la privación del mismo, así como el impacto que puede tener en la vida cotidiana de los individuos.

Esto se objetivó en un estudio donde pacientes con Síndrome de hipermobilidad articular benigna (BJHS) presentaron un mayor nivel de depresión, aumento de la fatiga, peor calidad del sueño y problemas en la calidad de vida en comparación con los controles sanos.

En otro estudio se encontró una relación de causalidad entre la calidad en el dormir de los pacientes con diabetes y el desarrollo de dolor neuropático así como de hiperalgesia por una disminución en el umbral doloroso. Lo cual explicaría por qué los pacientes con Síndrome de túnel del carpo presentan puntuaciones en la escala visual análoga (EVA) elevadas sin una correlación lineal con la severidad en la afectación nerviosa determinada por estudios de electrofisiología.

No hay que perder de vista que el dolor y su intensidad también tienen un impacto en la calidad del sueño por lo que la relación entre estas dos variables es bidireccional. La fatiga es una causa directa de los trastornos del sueño y la presencia de la misma podría complicar aún más el cuadro del enfermo.

Finalmente, y para reforzar la idea de que existe una estrecha asociación entre el dolor, trastornos del estado de ánimo y del sueño; un estudio que evaluó pacientes diabéticos con síndrome de túnel del carpo se demostró que el factor con mayor impacto sobre la mala calidad de sueño es la presencia conjunta de depresión y dolor, entidad que frecuentemente acompaña al dolor neuropático.

La importancia de reconocer que el dolor no es un síntoma sino un síndrome que viene acompañado de muchas otras manifestaciones patológicas sobre todo en la esfera cognitiva, emocional y conductual radica en que el médico que lidia con dolor crónico reconozca y entienda la multidimensionalidad que requiere la evaluación y manejo del padecimiento del enfermo con dolor crónico.

Es esencial que los profesionales de la salud comprendamos que a veces el sustrato anatómico que representa el estímulo nociceptivo no es suficiente para explicar las características ni la intensidad de dolor percibida por los pacientes, ya que en ella participan un sin número de factores y comorbilidades más que están relacionados neurobiológicamente con el dolor.

En un estudio realizado en pacientes con canal lumbar estrecho se buscó determinar si existía una asociación entre la severidad del estrechamiento y la intensidad del dolor, la presencia de depresión, ansiedad, calidad de sueño, discapacidad y calidad de vida de los pacientes; los autores encontraron que la severidad de la lesión definida por RM no correlacionaba linealmente con ninguna de las variables, y concluyeron que los mecanismos subyacentes para intentar describir y comprender la naturaleza del dolor son mucho más complejos que la visión unidireccional que pretende explicarlo únicamente con base a un sustrato anatómico.

Así como la etiología de estas enfermedades es multifactorial debemos conservar siempre en mente que un abordaje multidisciplinario es esencial para tratar de alcanzar el éxito en el tratamiento de éste grupo de pacientes, no sólo la terapia farmacológica multimodal (analgésicos, neuromoduladores y antidepresivos) sino, también el apoyo en terapias no farmacológicas, basadas en terapia cognitivo conductual, técnicas de relajación, higiene de sueño y fisioterapia son cruciales en el abordaje correcto de un padecimiento complejo y desgraciadamente altamente prevalente en la actualidad.

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Resumen a cargo de Irma García (Algología, INCMNSZ).


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